Tăng huyết áp (huyết áp cao) không chỉ là một vấn đề tim mạch hệ thống mà còn có những tác động sâu sắc và đa dạng đến mắt. Bài viết này tổng hợp các bằng chứng y khoa, phân tích cách tăng huyết áp trực tiếp gây ra bệnh lý võng mạc, đồng thời là yếu tố nguy cơ chính cho nhiều bệnh lý mạch máu mắt nghiêm trọng khác như tắc tĩnh mạch, tắc động mạch võng mạc và bệnh thần kinh thị giác. Ngoài ra, bài viết cũng xem xét mối liên hệ phức tạp của tăng huyết áp với bệnh võng mạc đái tháo đường, thoái hóa hoàng điểm tuổi già và glaucoma, qua đó nhấn mạnh tầm quan trọng của việc kiểm soát huyết áp trong việc bảo vệ thị lực và đánh giá tổn thương cơ quan đích.
Tổng quan: Tác động của Tăng huyết áp đối với Mắt
Tăng huyết áp có một loạt các ảnh hưởng đến mắt. Bệnh lý võng mạc do tăng huyết áp (Hypertensive retinopathy) là thuật ngữ chỉ các dấu hiệu vi mạch võng mạc phát triển để đáp ứng với tình trạng tăng huyết áp.
Các dấu hiệu này thường thấy ở người lớn từ 40 tuổi trở lên và là yếu tố dự báo đột quỵ, suy tim sung huyết và tử vong do tim mạch—độc lập với các yếu tố nguy cơ truyền thống.
Tăng huyết áp cũng là yếu tố nguy cơ chính cho sự phát triển của các bệnh lý mạch máu võng mạc khác, chẳng hạn như tắc tĩnh mạch và động mạch võng mạc, và bệnh thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ.
Huyết áp cao làm tăng nguy cơ phát triển và tiến triển của bệnh võng mạc đái tháo đường. Việc kiểm soát huyết áp đầy đủ đã được chứng minh trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên là giúp giảm mất thị lực liên quan đến bệnh võng mạc đái tháo đường.
Cuối cùng, tăng huyết áp có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của glaucoma và thoái hóa hoàng điểm tuổi già.
Việc nhận biết các tác động của huyết áp lên mắt có thể cho phép bác sĩ quản lý bệnh nhân tăng huyết áp tốt hơn và theo dõi các ảnh hưởng của nó lên cơ quan đích.
Tác động Trực tiếp của Tăng huyết áp lên Mắt
Bệnh lý Võng mạc do Tăng huyết áp: Sinh lý bệnh
Bệnh lý võng mạc do tăng huyết áp đề cập đến các dấu hiệu vi mạch võng mạc liên quan đến huyết áp tăng. Sinh lý bệnh cơ bản của những dấu hiệu này có thể được chia thành các giai đoạn:
Giai đoạn đầu (Co mạch): Phản ứng ban đầu của tuần hoàn võng mạc khi huyết áp tăng là co thắt mạch và tăng trương lực vận mạch. Điều này được nhìn thấy trên lâm sàng dưới dạng hẹp tiểu động mạch võng mạc lan tỏa.
Giai đoạn mạn tính (Xơ cứng động mạch): Sau đó, các thay đổi xơ cứng động mạch mạn tính phát triển, chẳng hạn như dày nội mạc, tăng sản thành trung mạc và thoái hóa hyalin. Những thay đổi này biểu hiện dưới dạng các khu vực hẹp tiểu động mạch lan tỏa và khu trú, thành tiểu động mạch mờ đục (mô tả là "dây bạc" hoặc "dây đồng"), và sự chèn ép của tiểu động mạch lên tĩnh mạch tại các vị trí chung (gọi là "bắt chéo động tĩnh mạch" - arteriovenous nipping/nicking).
Giai đoạn nặng (Phá vỡ hàng rào máu-võng mạc): Khi huyết áp tăng rõ rệt, hàng rào máu-võng mạc bị phá vỡ, dẫn đến xuất huyết (chảy máu), lipid (xuất tiết cứng) và thiếu máu cục bộ của lớp sợi thần kinh (gọi là "xuất tiết dạng bông" - cotton-wool spots).
Giai đoạn ác tính (Phù đĩa thị): Trong bối cảnh huyết áp tăng nghiêm trọng, tăng áp lực nội sọ và thiếu máu cục bộ dây thần kinh thị giác đồng thời có thể dẫn đến phù đĩa thị (papilloedema), đôi khi được gọi là tăng huyết áp nặng hoặc ác tính, hoặc bệnh thần kinh thị giác do tăng huyết áp.
CWS = xuất huyết dạng bông (hoặc đốm bông) FH = xuất huyết võng mạc dạng ngọn lửa DS = phù gai thị (hoặc sưng đĩa thần kinh thị giác) AVN = dấu hiệu bắt chéo động tĩnh mạch (hoặc chèn ép động tĩnh mạch)
Phân loại Lâm sàng
Về mặt lâm sàng, các dấu hiệu của bệnh lý võng mạc do tăng huyết áp được phân loại thành bốn cấp độ tăng dần. Mặc dù hệ thống này được sử dụng rộng rãi, các cấp độ bệnh lý võng mạc sớm rất khó phân biệt và ý nghĩa tiên lượng của chúng không rõ ràng.
Do đó, một hệ thống phân loại ba cấp độ đã được đề xuất:
Bệnh lý võng mạc nhẹ: Được xác định bởi các dấu hiệu tiểu động mạch võng mạc, chẳng hạn như hẹp tiểu động mạch lan tỏa và khu trú, thành tiểu động mạch mờ đục và bắt chéo động tĩnh mạch.
Bệnh lý võng mạc trung bình: Ngoài các dấu hiệu trên, còn được nhận biết bởi xuất huyết (hình ngọn lửa hoặc chấm), xuất tiết dạng bông, xuất tiết cứng, vi phình mạch, hoặc sự kết hợp của tất cả các yếu tố này.
Bệnh lý võng mạc nặng: Sẽ hiển thị một số hoặc tất cả các dấu hiệu bệnh lý võng mạc này, cùng với phù đĩa thị.
Dịch tễ học và Ý nghĩa Tiên lượng
Các nghiên cứu dựa trên dân số đã phát hiện các dấu hiệu của bệnh lý võng mạc do tăng huyết áp ở 2–14% dân số không mắc bệnh đái tháo đường từ 40 tuổi trở lên.
Dấu hiệu mạn tính và cấp tính: Hẹp tiểu động mạch võng mạc lan tỏa và bắt chéo động tĩnh mạch không chỉ liên quan đến mức huyết áp hiện tại của bệnh nhân mà còn liên quan đến các mức đo được trong quá khứ, cho thấy chúng là những dấu hiệu tồn tại dai dẳng của tổn thương tăng huyết áp mạn tính. Ngược lại, hẹp tiểu động mạch khu trú, xuất huyết võng mạc, vi phình mạch và xuất tiết dạng bông chỉ liên quan đến huyết áp đo được đồng thời, và do đó có thể đại diện cho các thay đổi huyết áp thoáng qua.
Dự báo đột quỵ: Bệnh lý võng mạc do tăng huyết áp từ lâu đã được coi là một dấu hiệu của bệnh lý mạch máu hệ thống ở những nơi khác trong cơ thể. Trong một nghiên cứu thuần tập 3 năm, những người tham gia có dấu hiệu bệnh lý võng mạc do tăng huyết áp mức độ trung bình (xuất tiết dạng bông, xuất huyết võng mạc, vi phình mạch) có nguy cơ đột quỵ cao hơn gấp hai đến bốn lần.
Liên kết hệ thống khác: Các dấu hiệu bệnh lý võng mạc do tăng huyết áp cũng liên quan đến suy giảm nhận thức, tổn thương chất trắng não, nhồi máu ổ khuyết, teo não, tử vong do đột quỵ, bệnh mạch vành, suy tim sung huyết, microalbumin niệu, suy thận và phì đại thất trái.
Ý nghĩa Quản lý và Điều trị
Các hướng dẫn quốc gia về quản lý tăng huyết áp khuyến nghị đánh giá bệnh lý võng mạc để phân tầng nguy cơ:
Bệnh lý nhẹ: Có thể chỉ cần chăm sóc định kỳ.
Bệnh lý trung bình: Có thể hưởng lợi từ việc đánh giá thêm về kiểm soát huyết áp (ví dụ: theo dõi huyết áp 24 giờ), đánh giá nguy cơ mạch máu khác (ví dụ: mức cholesterol) và liệu pháp giảm nguy cơ thích hợp.
Bệnh lý nặng: Cần quản lý hạ huyết áp khẩn cấp.
Bằng chứng cho thấy điều trị tăng huyết áp có thể đảo ngược các thay đổi của bệnh lý võng mạc. Tuy nhiên, vẫn chưa chắc chắn liệu việc thoái lui bệnh lý võng mạc có đi kèm với việc giảm nguy cơ tim mạch hay không.
Tăng huyết áp là Yếu tố Nguy cơ cho các Bệnh lý Mắt khác
Tắc tĩnh mạch võng mạc (Retinal Vein Occlusion - RVO)
Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ mạnh và nhất quán cho RVO, một rối loạn mạch máu võng mạc phổ biến, đe dọa thị lực. Một nghiên cứu cho thấy những người tham gia bị tăng huyết áp có khả năng bị tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc cao gấp 5 lần so với những người không bị tăng huyết áp. Quản lý bệnh nhân RVO nên bao gồm đánh giá kiểm soát huyết áp, các yếu tố nguy cơ tim mạch tiêu chuẩn và chức năng huyết học.
 |
| (A) Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc. (B) được dịch là Tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc. |
Thuyên tắc võng mạc (Retinal Emboli)
Thuyên tắc tiểu động mạch võng mạc là các tổn thương dạng mảng bám (thường là cholesterol, fibrin, canxi) nằm trong lòng tiểu động mạch võng mạc. Các nghiên cứu dịch tễ học báo cáo tỷ lệ hiện mắc là 1.3% đến 1.4% ở người lớn từ 40 tuổi trở lên.
Các yếu tố nguy cơ chính là tăng huyết áp, đái tháo đường và hút thuốc lá. Những người bị thuyên tắc võng mạc có nguy cơ cao bị đột quỵ và bệnh tim mạch.
 |
| RE=retinal emboli. BRAO=branch retinal artery occlusion. |
Tắc động mạch võng mạc (Retinal Artery Occlusion - RAO)
Tắc động mạch võng mạc thường xảy ra ở bệnh nhân tăng huyết áp. Tắc động mạch trung tâm võng mạc (CRAO) biểu hiện bằng mất thị lực đột ngột, không đau, một bên và thường xuất hiện dưới dạng "điểm đỏ anh đào" (cherry red spot).
Tắc động mạch trung tâm võng mạc thường được coi là một trường hợp cấp cứu nhãn khoa. Bệnh nhân cần được đánh giá tim mạch và mạch máu não kỹ lưỡng.
 |
| Central retinal artery occlusion |
Phình mạch võng mạc (Retinal Macroaneurysm)
Đây là sự giãn nở của tiểu động mạch võng mạc, một rối loạn không phổ biến hầu như luôn thấy ở bệnh nhân tăng huyết áp (lên đến 75% bệnh nhân). Bệnh nhân bị tăng huyết áp không kiểm soát có thể biểu hiện ban đầu bằng mất thị lực do phình mạch. Phục hồi thị lực thường xảy ra tự nhiên, nhưng điều trị bằng laser có thể hữu ích trong một số trường hợp.
Bệnh thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ (Ischaemic Optic Neuropathy - ION)
Bệnh thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ là bệnh lý thần kinh thị giác cấp tính thường gặp nhất ở bệnh nhân trên 50 tuổi. Dạng không do viêm động mạch (Non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy - NAION) có liên quan chặt chẽ với tăng huyết áp (lên đến 50% bệnh nhân) và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác. Hiện không có phương pháp điều trị hiệu quả nào được biết đến cho NAION.
 |
| Hình ảnh phù đĩa thị |
Bệnh võng mạc đái tháo đường (Diabetic Retinopathy)
Bệnh võng mạc đái tháo đường là biến chứng vi mạch đặc hiệu nhất của bệnh đái tháo đường. Huyết áp tăng là một yếu tố nguy cơ độc lập cho cả sự phát triển ban đầu của bệnh võng mạc và sự tiến triển của nó.
Dữ liệu thử nghiệm lâm sàng (ví dụ: Nghiên cứu UKPDS) cung cấp bằng chứng rõ ràng:
Những người tham gia được kiểm soát huyết áp chặt chẽ (huyết áp mục tiêu dưới 150/85 mm Hg) đã giảm 37% nguy cơ mắc bệnh vi mạch, giảm 34% tỷ lệ tiến triển của bệnh võng mạc, và giảm 47% sự suy giảm thị lực.
Tác dụng của việc kiểm soát huyết áp độc lập với việc kiểm soát đường huyết.
Dữ liệu cho thấy cứ giảm 10 mm Hg huyết áp tâm thu, nguy cơ mắc bệnh võng mạc có thể giảm 10%.
Các Bệnh lý Mắt khác có Tăng huyết áp là Yếu tố Nguy cơ Tiềm ẩn
Thoái hóa hoàng điểm tuổi già (Age-related Macular Degeneration - AMD)
AMD là nguyên nhân phổ biến nhất gây suy giảm thị lực ở bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên ở các nước phát triển. Mối liên hệ giữa tăng huyết áp và nguy cơ mắc AMD đã được ghi nhận trong cả dữ liệu cắt ngang và tiền cứu, nhưng không được thể hiện nhất quán trong tất cả các nghiên cứu.
Glaucoma
Glaucoma là nguyên nhân gây mù lòa không hồi phục đứng hàng thứ hai trên toàn thế giới. Yếu tố nguy cơ chính là tăng nhãn áp.
Các nghiên cứu dịch tễ học đã không cho thấy mối liên hệ nhất quán giữa tăng huyết áp và glaucoma. Cơ chế sinh lý bệnh được đề xuất rất phức tạp:
Tổn thương vi mạch trực tiếp từ tăng huyết áp hệ thống có thể làm suy giảm lưu lượng máu đến dây thần kinh thị giác.
Tăng huyết áp có thể cản trở sự tự điều hòa của tuần hoàn mi sau.
Điều trị hạ huyết áp có thể gây ra các đợt hạ huyết áp, đặc biệt là vào ban đêm, làm giảm lưu lượng máu đến đầu dây thần kinh thị giác.
Huyết áp hệ thống có liên quan chặt chẽ với nhãn áp.
Một số nghiên cứu lưu ý rằng áp lực tưới máu thấp (tức là huyết áp hệ thống thấp kết hợp với nhãn áp cao) là yếu tố nguy cơ mạnh hơn đối với bệnh glaucoma so với bản thân tăng huyết áp hệ thống.
Kết luận và Hướng tương lai
Tăng huyết áp ảnh hưởng đến một tỷ lệ lớn dân số trưởng thành trên toàn thế giới và có tác động rộng rãi đến mắt. Chúng tôi cho rằng bất kỳ bệnh nhân nào bị tăng huyết áp đều nên được đánh giá nhãn khoa để phát hiện bệnh lý võng mạc do tăng huyết áp hoặc các biến chứng mạch máu võng mạc khác.
Những người bị bệnh lý võng mạc do tăng huyết áp mức độ trung bình có nguy cơ mắc bệnh tim mạch tăng cao, độc lập với các yếu tố nguy cơ tiêu chuẩn.
Tuy nhiên, một số câu hỏi vẫn còn:
Không có hệ thống phân loại bệnh lý võng mạc do tăng huyết áp chuẩn hóa nào được chấp nhận để sử dụng trong môi trường chăm sóc ban đầu.
Cần hiểu rõ các tác động của huyết áp lên mắt ở các nhóm chủng tộc và dân tộc khác nhau.
Cần tìm hiểu xem liệu kiểm soát huyết áp tích cực ở bệnh nhân mắc bệnh mắt do tăng huyết áp có thể làm giảm nguy cơ mắc bệnh và tử vong toàn thân hay không.
Việc công nhận các tác động của tăng huyết áp lên mắt có thể hỗ trợ bác sĩ trong việc quản lý tổng thể bệnh tăng huyết áp và tổn thương cơ quan đích.