Trong nhiều năm, sự thiếu hụt các tiêu chí chẩn đoán chính xác và một hệ thống phân loại được đồng thuận rộng rãi cho bệnh viêm dây thần kinh thị giác (ON) đã tạo ra những thách thức đáng kể trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu khoa học. Sự mơ hồ này không chỉ gây khó khăn cho việc chẩn đoán các rối loạn có ON là biểu hiện đầu tiên mà còn có thể dẫn đến chẩn đoán sai và trì hoãn điều trị, gây ra những hậu quả nghiêm trọng cho thị lực của bệnh nhân.
Mục đích của tài liệu này là phổ biến một bộ tiêu chí chẩn đoán và một hệ thống phân loại mới cho bệnh viêm dây thần kinh thị giác. Những đề xuất này là kết quả của một quy trình Delphi nghiêm ngặt kéo dài ba năm, quy tụ sự đồng thuận của 101 chuyên gia hàng đầu thế giới trong các lĩnh vực Thần kinh học, Nhãn khoa, Thần kinh-Nhãn khoa và Chẩn đoán hình ảnh Thần kinh.
Sự cần thiết của một tiêu chuẩn mới được thúc đẩy bởi những tiến bộ khoa học vượt bậc trong thập kỷ qua, bao gồm:
1. Chẩn đoán dựa trên tự kháng thể: Sự phát triển các xét nghiệm tự kháng thể có độ chính xác cao đã cho phép xác định các dưới nhóm bệnh riêng biệt.
2. Dữ liệu dịch tễ học mới: Các nghiên cứu đã xác nhận rằng ON liên quan đến nhiều bệnh lý hơn và có sự đa dạng về địa lý và dân tộc hơn so với quan niệm trước đây.
3. Công nghệ hình ảnh học cải tiến: Hình ảnh học thần kinh và chụp cắt lớp quang học (OCT) võng mạc đã trở thành công cụ không thể thiếu để chẩn đoán và theo dõi bệnh.
4. Các lựa chọn điều trị đa dạng hơn: Sự ra đời của các liệu pháp mới đòi hỏi một hệ thống phân loại chính xác hơn để định hướng điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân.
Phần tiếp theo của tài liệu này sẽ trình bày chi tiết các tiêu chí chẩn đoán cụ thể đã được đề xuất, tạo nền tảng cho một phương pháp tiếp cận chuẩn hóa và hiệu quả hơn trong việc quản lý bệnh nhân viêm dây thần kinh thị giác trên toàn cầu.
 |
| (A) Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm dây thần kinh thị giác phụ thuộc vào đánh giá lâm sàng và được hỗ trợ bởi các xét nghiệm cận lâm sàng. (B) Phân loại viêm dây thần kinh thị giác. Phân loại viêm dây thần kinh thị giác cấp độ 1 nhằm mục đích cung cấp thông tin cho việc quản lý chung về việc có nên ức chế miễn dịch hay không dựa trên khả năng tái phát trong tương lai. Phân loại cấp độ 2 hướng đến độc giả có quan tâm đến một chuyên khoa nhỏ và tư vấn về các lựa chọn điều trị cụ thể hơn mà có thể chỉ có sẵn tại các trung tâm chuyên khoa. Cuối cùng, một danh sách dài các mô tả riêng lẻ và giai thoại về viêm dây thần kinh thị giác được ghi lại (cấp độ 3), có thể có đủ bằng chứng và sự đồng thuận để chuyển sang phân loại cấp độ 2 trong các lần sửa đổi phân loại trong tương lai. Viết tắt: AQP4 = aquaporin 4. CRION = RION mãn tính. CRMP5 = protein trung gian đáp ứng sụp đổ 5. MOG = glycoprotein myelin oligodendrocyte. MS = đa xơ cứng. ON = viêm dây thần kinh thị giác. RAPD = khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối. RION=viêm dây thần kinh thị giác tái phát đơn độc. SION=viêm dây thần kinh thị giác đơn độc. |
1. Các Tiêu chí Chẩn đoán được Đề xuất cho Viêm dây thần kinh thị giác
Việc thiết lập các tiêu chí chẩn đoán rõ ràng là một bước đi chiến lược, có tầm quan trọng sống còn trong việc giảm thiểu tỷ lệ chẩn đoán sai và tạo điều kiện cho việc can thiệp điều trị kịp thời. Dựa trên sự đồng thuận của các chuyên gia, bộ tiêu chí sau đây kết hợp các dấu hiệu lâm sàng với dữ liệu cận lâm sàng khách quan để đưa ra một khuôn khổ chẩn đoán vững chắc.
1. Tiêu chí Lâm sàng:
• A: Mất thị lực một mắt, bán cấp, kèm theo đau hốc mắt tăng khi vận động nhãn cầu, giảm thị lực màu, giảm độ nhạy tương phản và có dấu hiệu tổn thương đường dẫn truyền hướng tâm tương đối (RAPD).
• B: Có tất cả các đặc điểm của kịch bản (A) nhưng không có triệu chứng đau.
• C: Mất thị lực hai mắt với tất cả các đặc điểm của kịch bản (A) hoặc (B).
2. Tiêu chí Cận lâm sàng:
• OCT (Chụp cắt lớp quang học): Phù gai thị tương ứng trong giai đoạn cấp, hoặc có sự chênh lệch độ dày giữa hai mắt của lớp phức hợp tế bào hạch-lớp rối trong hoàng điểm (mGCIPL) >4% hoặc >4 μm hoặc của lớp sợi thần kinh võng mạc quanh gai thị (pRNFL) >5% hoặc >5 μm trong vòng 3 tháng sau khởi phát.
• MRI (Hình ảnh Cộng hưởng từ): Ngấm thuốc cản quang của dây thần kinh thị giác có triệu chứng và bao dây thần kinh trong giai đoạn cấp, hoặc tăng tín hiệu nội tại trong vòng 3 tháng.
• Dấu ấn sinh học (Biomarker): Huyết thanh dương tính với kháng thể kháng AQP4, MOG, hoặc CRMP5, hoặc có sự tổng hợp IgG nội tủy (các dải oligoclonal) trong dịch não tủy.
3. Áp dụng Tiêu chí:
• Viêm dây thần kinh thị giác xác định (Definite optic neuritis):
◦ Đáp ứng tiêu chí lâm sàng (A) và có một xét nghiệm cận lâm sàng dương tính.
◦ Đáp ứng tiêu chí lâm sàng (B) và có hai xét nghiệm cận lâm sàng dương tính thuộc hai phương thức khác nhau.
◦ Đáp ứng tiêu chí lâm sàng (C) và có hai xét nghiệm cận lâm sàng dương tính khác nhau, trong đó có một là MRI.
• Viêm dây thần kinh thị giác có thể (Possible optic neuritis):
◦ Đáp ứng tiêu chí lâm sàng (A), (B), hoặc (C) trong giai đoạn cấp nhưng không có xét nghiệm cận lâm sàng, với soi đáy mắt điển hình cho ON và diễn tiến tự nhiên phù hợp trong quá trình theo dõi.
◦ Có một hoặc nhiều xét nghiệm cận lâm sàng dương tính với bệnh sử gợi ý ON.
Sau khi đã xác lập chẩn đoán, bước quan trọng tiếp theo là phân loại chính xác thể bệnh để xác định tiên lượng và định hướng chiến lược quản lý lâu dài.
2. Khung Phân loại Đa cấp độ cho Viêm dây thần kinh thị giác
Hệ thống phân loại mới này được cấu trúc theo nhiều cấp độ nhằm phục vụ hai mục đích chính: hướng dẫn các quyết định quản lý chung cho các bác sĩ lâm sàng và cung cấp chi tiết chuyên sâu cho các chuyên gia. Cách tiếp cận này đảm bảo tính ứng dụng rộng rãi trong khi vẫn duy trì được độ chính xác khoa học.
Cấp độ 1: Phân đôi theo Diễn tiến Bệnh để Hướng dẫn Quản lý Chung
Phân loại cấp độ 1 là bước đầu tiên và cốt lõi nhất, phân chia ON thành hai nhóm chính dựa trên diễn tiến bệnh:
• Tái phát (Relapsing): Thường có căn nguyên tự miễn và có nguy cơ cao xảy ra các đợt tấn công trong tương lai.
• Đơn pha (Monophasic): Thường liên quan đến nhiễm trùng, sau nhiễm trùng, sau tiêm chủng, hoặc các bệnh hệ thống khác và thường chỉ xảy ra một lần.
Sự phân loại này có ý nghĩa then chốt vì nó trực tiếp quyết định sự cần thiết của việc sử dụng liệu pháp điều hòa miễn dịch hoặc ức chế miễn dịch lâu dài. Bệnh nhân thuộc nhóm tái phát sẽ cần điều trị duy trì để ngăn ngừa các đợt tấn công trong tương lai, trong khi nhóm đơn pha thường không cần can thiệp lâu dài.
Cấp độ 2: Phân loại các Dưới nhóm Dựa trên Căn nguyên và Đặc điểm
Cấp độ 2 đi sâu vào việc xác định các dưới nhóm ON cụ thể bằng cách kết hợp các phương pháp tiếp cận bổ sung cho nhau: phân loại theo giải phẫu, dấu ấn sinh học, và diễn tiến lâm sàng.
2.2.1. Phân loại theo Giải phẫu
Một điểm mới đột phá của hệ thống này là mô hình phân loại dựa trên các khoang giải phẫu của đường dẫn truyền thị giác, bao gồm toàn thân, nội màng cứng, ngoài màng cứng/hốc mắt, và trước lá sàng. Mỗi khoang có các đặc điểm miễn dịch và lâm sàng riêng biệt:
• Toàn thân: Bao gồm các bệnh nhiễm trùng và hệ thống có thể gây ra ON.
• Nội màng cứng: Liên quan đến hệ thần kinh trung ương và dịch não tủy, thường gặp trong các bệnh như xơ cứng rải rác (MS) hay bệnh viêm tủy thị thần kinh (NMOSD). Các tổn thương trong khoang này thường không gây đau khi vận động mắt vì dây thần kinh chỉ có màng nuôi bao bọc.
• Ngoài màng cứng/Hốc mắt: Bao gồm dây thần kinh thị giác trong hốc mắt và bao dây thần kinh. Viêm ở khoang này, do có sự tham gia của màng cứng, là nguyên nhân gây ra triệu chứng đau điển hình khi vận động mắt.
• Trước lá sàng: Liên quan đến các sợi trục không myelin hóa trong võng mạc và đầu dây thần kinh thị giác. Phân loại này lần đầu tiên chính thức công nhận các biểu hiện như hội chứng cận ung thư ở võng mạc là một dạng ON.
2.2.2. Phân loại theo Dấu ấn Sinh học (Biomarker)
Các tự kháng thể đã được xác thực đóng vai trò trung tâm trong việc phân loại chính xác các dưới nhóm ON tự miễn.
Ngoài ra, sự hiện diện của các dải oligoclonal (IgG) trong dịch não tủy là một dấu hiệu mạnh mẽ gợi ý ON liên quan đến bệnh xơ cứng rải rác (MS-ON).
2.2.3. Phân loại theo Diễn tiến Lâm sàng và Thời gian
Diễn tiến bệnh theo thời gian là một yếu tố quan trọng để phân loại. Các thuật ngữ được định nghĩa như sau:
• Cấp tính: Khởi phát triệu chứng <7 ngày.
• Bán cấp: Từ 7 ngày đến 3 tháng.
• Mạn tính: Kéo dài >3 tháng.
Dựa trên diễn tiến lâm sàng, các dưới nhóm sau được xác định:
Cấp độ 3: Các Dưới nhóm đang được xem xét
Cấp độ 3 bao gồm một danh sách các dưới nhóm ON hiếm gặp hơn đã được các chuyên gia công nhận nhưng chưa đạt được sự đồng thuận đầy đủ để chính thức đưa vào cấp độ 2. Danh sách này sẽ được xem xét và cập nhật trong các phiên bản tương lai của hệ thống phân loại.
Việc áp dụng khung phân loại đa cấp độ này đòi hỏi sự hỗ trợ đắc lực từ các công cụ cận lâm sàng, vốn đóng vai trò then chốt trong việc xác nhận và phân biệt các dưới nhóm bệnh.
3. Vai trò của Các Xét nghiệm Cận lâm sàng trong Chẩn đoán Hiện đại
Trong kỷ nguyên y học chính xác, các xét nghiệm cận lâm sàng như hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) và chụp cắt lớp quang học (OCT) đã trở thành những công cụ không thể thiếu. Chúng không chỉ giúp xác nhận chẩn đoán viêm dây thần kinh thị giác mà còn cung cấp thông tin quý giá để phân biệt các dưới nhóm, đánh giá mức độ tổn thương và theo dõi diễn tiến bệnh.
3.1. Hình ảnh Cộng hưởng Từ (MRI)
MRI là công cụ chẩn đoán hình ảnh hàng đầu để đánh giá dây thần kinh thị giác và hệ thần kinh trung ương.
• Phát hiện tổn thương: MRI có khả năng phát hiện tổn thương đang hoạt động thông qua việc ngấm thuốc cản quang gadolinium trên chuỗi xung T1 xóa mỡ. Trong giai đoạn mạn tính, MRI có thể cho thấy tình trạng teo dây thần kinh thị giác.
• Phân biệt các dưới nhóm: Vị trí và đặc điểm của tổn thương trên MRI cung cấp những manh mối quan trọng. Ví dụ, hình ảnh ngấm thuốc quanh dây thần kinh (viêm quanh dây thần kinh) và mỡ hốc mắt là một đặc điểm gợi ý mạnh mẽ đến MOG-ON. Ngược lại, các tổn thương dài, đặc biệt là những tổn thương kéo dài đến giao thoa thị giác và vào nội sọ, thường thấy trong AQP4-ON.
3.2. Chụp cắt lớp quang học (OCT)
OCT đã cách mạng hóa việc đánh giá tổn thương thần kinh thị giác bằng cách cung cấp một thước đo định lượng, chính xác và khách quan về sự mất mát sợi trục võng mạc.
• Các chỉ số chính: Hai chỉ số quan trọng nhất được sử dụng là độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc quanh gai thị (pRNFL) và phức hợp tế bào hạch-lớp rối trong hoàng điểm (mGCIPL). Sự mỏng đi của các lớp này phản ánh tình trạng teo sợi trục thứ phát sau viêm dây thần kinh thị giác.
• Phát hiện sự bất đối xứng: Trong các trường hợp ON một bên, việc phát hiện sự bất đối xứng về độ dày giữa hai mắt là một dấu hiệu chẩn đoán cực kỳ mạnh mẽ. Một sự chênh lệch độ dày pRNFL >5% hoặc >5 μm hoặc mGCIPL >4% hoặc >4 μm giữa hai mắt có độ đặc hiệu cao trong việc xác định bệnh lý thần kinh thị giác một bên.
Dữ liệu từ các xét nghiệm cận lâm sàng này, khi được tích hợp với bối cảnh lâm sàng toàn diện, sẽ trực tiếp định hướng các quyết định điều trị và quản lý bệnh nhân một cách hiệu quả.
4. Ý nghĩa Điều trị và Các Cân nhắc trong Quản lý
Mối liên hệ giữa việc phân loại chính xác viêm dây thần kinh thị giác và việc lựa chọn chiến lược điều trị là vô cùng chặt chẽ. Một chẩn đoán đúng đắn không chỉ giúp điều trị hiệu quả cơn cấp tính mà còn là yếu tố quyết định cho việc có cần áp dụng liệu pháp ức chế miễn dịch lâu dài để ngăn ngừa tái phát và bảo tồn thị lực hay không.
Điều trị Cơn cấp tính
• Phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho một đợt tấn công cấp tính của ON là sử dụng corticosteroid liều cao. Liệu pháp này có thể được dùng qua đường tiêm tĩnh mạch (ví dụ: methylprednisolone 1g/ngày trong 3-5 ngày) hoặc đường uống với liều tương đương sinh học.
• Mặc dù thời gian và liều lượng có thể thay đổi tùy thuộc vào trung tâm điều trị và mức độ nghiêm trọng của bệnh, một điểm quan trọng cần lưu ý là trong các trường hợp nghi ngờ ON liên quan đến AQP4 hoặc MOG, việc giảm liều từ từ bằng prednisolone đường uống sau đợt điều trị tấn công được khuyến nghị để tránh nguy cơ tái phát do dừng thuốc đột ngột.
Quyết định Điều trị Ức chế Miễn dịch Lâu dài
• Yếu tố quyết định chính cho việc bắt đầu điều trị ức chế miễn dịch lâu dài là nguy cơ tái phát của bệnh, được xác định bởi phân loại cấp độ 1 (tái phát so với đơn pha).
• Các nhóm bệnh nhân sau đây được xác định là cần điều trị ức chế miễn dịch lâu dài để ngăn ngừa các đợt tấn công trong tương lai và tổn thương thị lực vĩnh viễn:
◦ Bệnh nhân ON liên quan đến NMOSD (AQP4-ON).
◦ Bệnh nhân ON liên quan đến MOGAD (MOG-ON).
◦ Bệnh nhân bị bệnh thần kinh thị giác viêm tái phát mạn tính (CRION).
• Hiện nay, đã có nhiều tác nhân sinh học mới được phê duyệt và có hiệu quả cao trong điều trị NMOSD, cùng với hơn một chục liệu pháp điều hòa miễn dịch cho bệnh xơ cứng rải rác.
Những tiến bộ trong chẩn đoán và phân loại này không chỉ cải thiện việc chăm sóc lâm sàng hiện tại mà còn đặt ra một nền tảng vững chắc cho các định hướng nghiên cứu và cải tiến trong tương lai.
5. Kết luận và Định hướng Tương lai
Sự ra đời của bộ tiêu chí chẩn đoán và hệ thống phân loại mới này, dựa trên sự đồng thuận của các chuyên gia toàn cầu, đánh dấu một bước tiến đột phá trong lĩnh vực viêm dây thần kinh thị giác. Những đóng góp chính của công trình này bao gồm:
• Áp dụng một khuôn khổ giải phẫu toàn diện: Lần đầu tiên, hệ thống này chính thức định nghĩa các biểu hiện lâm sàng như hội chứng cận ung thư ở võng mạc là "viêm dây thần kinh thị giác trước lá sàng", mở rộng phạm vi chẩn đoán và hiểu biết về cơ chế bệnh sinh.
• Dựa trên sự đồng thuận của chuyên gia toàn cầu: Quy trình Delphi đã đảm bảo rằng các tiêu chí phản ánh sự đa dạng về dịch tễ học của ON trên toàn thế giới, vượt ra ngoài bối cảnh truyền thống vốn chỉ tập trung vào bệnh xơ cứng rải rác.
• Cung cấp các tiêu chí chẩn đoán minh bạch: Các tiêu chí được định nghĩa rõ ràng, có thể áp dụng cho các nghiên cứu sử dụng dữ liệu lớn (big data) và các ứng dụng trí tuệ nhân tạo (AI) trong tương lai, tạo nền tảng cho việc xác thực và tinh chỉnh các mô hình chẩn đoán.
Tuy nhiên, đây chỉ là bước khởi đầu. Những thách thức và định hướng trong tương lai bao gồm việc thực hiện các nghiên cứu xác thực quy mô lớn để kiểm tra và tối ưu hóa độ nhạy và độ đặc hiệu của các tiêu chí này trên các quần thể bệnh nhân đa dạng.
Một lĩnh vực quan trọng khác cần được chú trọng là điều trị. Sự thiếu đồng thuận của hội đồng chuyên gia về các lựa chọn điều trị cho các trường hợp lâm sàng không điển hình cho thấy một khoảng trống kiến thức cần được lấp đầy. Chúng tôi kêu gọi các thử nghiệm lâm sàng trong tương lai hãy sử dụng hệ thống phân loại mới này để tuyển chọn các nhóm bệnh nhân đồng nhất hơn, từ đó đưa ra các bằng chứng mạnh mẽ hơn về hiệu quả của các liệu pháp điều trị.
Tóm lại, chúng tôi tin rằng việc áp dụng rộng rãi các tiêu chuẩn này sẽ giúp chuẩn hóa việc chăm sóc bệnh nhân, cải thiện kết quả thị lực và thúc đẩy các nghiên cứu đột phá trong lĩnh vực viêm dây thần kinh thị giác trên toàn cầu.
Nguồn tài liệu tham khảo
Bài viết này được biên tập và tổng hợp dựa trên nội dung từ:
Tài liệu: Diagnosis and classification of optic neuritis (Position Paper) Tác giả chính: Axel Petzold, MD PhD, và cộng sự. Xuất bản: The Lancet Neurology, Volume 21, Issue 12, trang 1120-1134. Ngày xuất bản: Tháng 12 năm 2022.