Những điều bạn cần biết về chẩn đoán và quản lý tình trạng hiếm gặp nhưng tiến triển này.
Hoại tử võng mạc cấp tính (Acute retinal necrosis - ARN) là một hội chứng hiếm gặp nhưng đe dọa thị lực, tiến triển nhanh, đặc trưng bởi viêm võng mạc hoại tử, viêm mạch máu tắc nghẽn và viêm nội nhãn nổi bật. Được mô tả lần đầu tiên bởi bác sĩ nhãn khoa người Nhật Akira Urayama vào năm 1971, ARN thường xuyên nhất là do virus từ họ Herpesviridae gây ra, đặc biệt là virus varicella-zoster (VZV) và virus herpes simplex (HSV) 1 và 2. Việc nhận biết kịp thời và bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng virus sớm là rất cần thiết để bảo tồn thị lực và hạn chế các biến chứng.
Bài tổng quan này tóm tắt những hiểu biết hiện tại về ARN, tập trung vào nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, chiến lược chẩn đoán và quản lý.
Dịch tễ học và Nguyên nhân
ARN ảnh hưởng đến bệnh nhân ở nhiều độ tuổi khác nhau và có thể xảy ra ở cả những người có hệ miễn dịch bình thường và những người bị suy giảm miễn dịch. HSV và VZV vẫn là những tác nhân gây bệnh phổ biến nhất. HSV-2 phổ biến hơn ở bệnh nhân trẻ tuổi (thập niên thứ hai đến thứ ba) trong khi VZV và HSV-1 thường thấy ở bệnh nhân lớn tuổi (thập niên thứ năm đến thứ bảy). Ít phổ biến hơn, ARN đã được cho là do các virus khác như CMV, EBV và thậm chí cả adenovirus. Tỷ lệ mắc ARN ước tính hàng năm dao động từ 0,5 đến 0,63 trên một triệu người.
 |
| ARN đa ổ với sự tiến triển trong khoảng thời gian hai ngày. A) Ảnh đáy mắt vào ngày đầu tiên khi đến khám. B) Ảnh đáy mắt vào ngày thứ ba sau khi điều trị khởi đầu bằng valacyclovir đường uống. |
Đặc điểm lâm sàng và Chẩn đoán
Năm 1994, Hiệp hội Viêm màng bồ đào Hoa Kỳ đã đề xuất các tiêu chuẩn sau để chẩn đoán ARN:
Các vùng viêm võng mạc hoại tử ngoại vi được phân định rõ ràng;
- Tiến triển nhanh theo chu vi nếu không điều trị;
- Bệnh lý mạch máu tắc nghẽn động mạch; và
- Viêm dịch kính và tiền phòng nổi bật.
ARN vẫn là một chẩn đoán lâm sàng dựa trên các đặc điểm đặc trưng của đáy mắt và bệnh sử của bệnh nhân. Bệnh thường bắt đầu bằng các vùng trắng đục võng mạc ngoại vi, khu trú hoặc đa ổ, có thể hợp nhất và lan rộng nhanh chóng nếu không được điều trị (Hình 1A-B). Mặc dù ARN thường xuất hiện ở một bên mắt, tổn thương mắt đối diện có thể xảy ra ở 70% các trường hợp không được điều trị. Các dấu hiệu lâm sàng khác có thể bao gồm xuất huyết võng mạc (Hình 2A), phù gai thị (Hình 2B-C) và bong võng mạc. Các triệu chứng thường gặp khi đến khám bao gồm mất thị lực, đau mắt, đỏ mắt, sợ ánh sáng và ruồi bay.
 |
| ARN đa ổ với các dấu hiệu xuất huyết võng mạc và viêm mạch máu tắc nghẽn. A) Ảnh đáy mắt với xuất huyết võng mạc ngoại vi và võng mạc trắng đục. B) và C) Chụp mạch huỳnh quang tương ứng cho thấy rò rỉ thần kinh thị giác và không tưới máu ngoại vi, chậm làm đầy mạch máu và rò rỉ mạch máu gợi ý viêm mạch máu tắc nghẽn |
Xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase (PCR) đối với các mẫu thủy dịch hoặc dịch kính đã trở thành tiêu chuẩn vàng để xác nhận nguyên nhân vi sinh của viêm võng mạc hoại tử. Tại thời điểm khám, có thể thực hiện chọc hút thủy dịch hoặc dịch kính để xét nghiệm các nguyên nhân phổ biến của viêm võng mạc: HSV-1/2; VZV; CMV; hoặc toxoplasmosis. Các xét nghiệm này cung cấp độ nhạy và độ đặc hiệu cao, thường vượt quá 90%, và có khả năng phân biệt giữa các loại virus herpes khác nhau và các tác nhân vi sinh. Chọc hút thủy dịch thường được ưu tiên hơn do tính an toàn và hiệu suất chẩn đoán cao. Mặc dù xét nghiệm huyết thanh học cho HSV và VZV có thể xác nhận việc phơi nhiễm trước đó, nó có giá trị chẩn đoán hạn chế trong ARN do tỷ lệ dương tính trong huyết thanh cao ở dân số chung.
Hình ảnh học đóng một vai trò quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi sự tiến triển của bệnh. Chụp ảnh đáy mắt và hình ảnh góc rộng giúp ghi lại và theo dõi sự lan rộng hoặc thoái lui của các tổn thương hoại tử theo thời gian (Hình 3A-C). Chụp cắt lớp quang học (OCT) qua các tổn thương cho thấy sự tăng phản xạ và mất tổ chức của các lớp võng mạc, xác nhận sự hiện diện của viêm võng mạc. Chụp mạch huỳnh quang thường cho thấy các đặc điểm nổi bật như viêm động mạch võng mạc, không tưới máu mao mạch và rò rỉ gai thị (Hình 2B-C). Trong các trường hợp môi trường quang học bị đục đáng kể, siêu âm B-scan có thể hữu ích trong việc đánh giá phân đoạn sau.
 |
| Theo dõi sự tiến triển và cải thiện của ARN bằng chụp ảnh đáy mắt góc rộng. A) Biểu hiện ban đầu với viêm võng mạc ở nhiều góc phần tư. B) Hai tuần sau khi khám, cho thấy sự cải thiện tình trạng trắng đục của võng mạc sau khi bắt đầu dùng valacyclovir đường uống và vài mũi tiêm kháng virus nội nhãn. C) Sáu tháng sau khi khám, cho thấy sự thoái lui và sẹo của các tổn thương võng mạc trước đó |
Chẩn đoán phân biệt
Một số tình trạng có thể biểu hiện lâm sàng giống hoại tử võng mạc cấp tính và phải được xem xét trong chẩn đoán phân biệt. Viêm võng mạc do CMV thường có diễn biến âm thầm hơn và chủ yếu xảy ra ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch (ví dụ: HIV/AIDS, bệnh lý tăng sinh lympho hoặc đang dùng thuốc ức chế miễn dịch mạn tính). Nó thường liên quan đến tình trạng viêm nội nhãn tương đối nhẹ, có thể là do phản ứng miễn dịch hạn chế của vật chủ.
Tương tự, hoại tử võng mạc ngoài tiến triển (PORN), một biến thể tiến triển nhanh của viêm võng mạc do herpes, cũng xảy ra ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch nghiêm trọng và được phân biệt bởi tình trạng viêm tối thiểu và tổn thương võng mạc ngoài lan rộng. Bệnh toxoplasmosis mắt thường biểu hiện dưới dạng các tổn thương võng mạc khu trú với sự tiến triển chậm hơn, thường nằm cạnh một sẹo hắc võng mạc có sắc tố trong các trường hợp tái phát.
Tuy nhiên, trong các trường hợp nguyên phát, khi không có sẹo, biểu hiện có thể giống ARN. Các bệnh lý khác có thể biểu hiện viêm phân đoạn sau tương tự bao gồm (nhưng không giới hạn) viêm màng bồ đào sau do giang mai, lao, viêm nội nhãn do nấm nội sinh và sarcoidosis. Mặc dù các tình trạng này có thể trùng lặp về mặt lâm sàng với ARN, mỗi tình trạng đều có các đặc điểm phân biệt khi thăm khám và xét nghiệm cận lâm sàng có thể giúp phân định chẩn đoán.
Quản lý và Điều trị
Mục tiêu chính trong quản lý ARN là ức chế sự nhân lên của virus, kiểm soát tình trạng viêm nội nhãn và ngăn ngừa các biến chứng như bong võng mạc và tổn thương mắt đối diện. Liệu pháp kháng virus toàn thân vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu, như sau:
Acyclovir tiêm tĩnh mạch, được dùng với liều 10 đến 15 mg/kg mỗi tám giờ trong 7 đến 10 ngày;
Valacyclovir uống liều cao (2 g, ba lần mỗi ngày) là một lựa chọn thay thế khả thi và phổ biến do sinh khả dụng tuyệt vời và giá cả phải chăng;
Famciclovir 500 mg (ba lần mỗi ngày) có thể dùng như một liệu pháp thay thế;
Ganciclovir và valganciclovir có phổ kháng virus rộng và có thể được xem xét trong các trường hợp không điển hình không phải do VZV hoặc HSV. Tuy nhiên, chúng có thể liên quan đến một số tác dụng phụ như giảm bạch cầu trung tính và giảm tiểu cầu.
Mặc dù không có sự đồng thuận chung về thời gian điều trị khởi đầu, bệnh nhân có thể duy trì các phác đồ điều trị trong một đến ba tháng trước khi giảm liều, tùy thuộc vào mức độ, mức độ nghiêm trọng và đáp ứng lâm sàng.
Thuốc kháng virus nội nhãn, chẳng hạn như foscarnet (2,4 mg/0,1 mL) và/hoặc ganciclovir (2 mg/0,05 mL) thường được dùng như liệu pháp bổ trợ, đặc biệt trong các trường hợp nặng. Chúng thường được tiêm hai lần mỗi tuần trong giai đoạn điều trị ban đầu và việc sử dụng chúng đã được đề xuất để thúc đẩy kiểm soát virus và cải thiện kết quả thị giác.
Corticosteroid toàn thân có thể đóng vai trò trong việc giảm viêm nhưng không có bằng chứng dứt khoát nào cho thấy kết quả của bệnh nhân cải thiện khi sử dụng chúng; do đó, chúng nên được sử dụng một cách thận trọng. Các phác đồ phổ biến bao gồm prednisone uống với liều từ 0,5 đến 1 mg/kg/ngày, và chúng có thể được bắt đầu 24 đến 48 giờ sau khi bắt đầu điều trị kháng virus để tránh làm nặng thêm tình trạng nhiễm trùng. Liều này được giảm dần trong vài tuần dựa trên diễn biến lâm sàng. Corticosteroid tại chỗ và thuốc liệt thể mi có thể được sử dụng để quản lý viêm phân đoạn trước.
Nguy cơ tái phát ở cùng một mắt hoặc mắt đối diện là đáng kể. Liệu pháp ức chế lâu dài bằng thuốc kháng virus đường uống (valacyclovir, 500 mg đến 1 gram mỗi ngày hoặc acyclovir 500 mg hai lần một ngày) đã được chứng minh là làm giảm đáng kể nguy cơ này khi tiếp tục sử dụng lâu dài, đặc biệt ở những bệnh nhân chỉ có một mắt, bị bệnh tái phát hoặc bị suy giảm miễn dịch.
Cân nhắc phẫu thuật
Các can thiệp phẫu thuật đã được điều tra cho cả mục đích dự phòng và điều trị. Quang đông laser dự phòng (Prophylactic laser retinopexy) đã được đề xuất để khoanh vùng các khu vực hoại tử võng mạc và giảm nguy cơ bong võng mạc. Tương tự, cắt dịch kính sớm (early vitrectomy) khi chưa có bong võng mạc đã được đề xuất để giảm nguy cơ bong võng mạc bằng cách có khả năng loại bỏ các chất trung gian gây viêm, giảm co kéo dịch kính và khoanh vùng mô võng mạc hoại tử. Hiệu quả của các biện pháp phòng ngừa này còn gây tranh cãi và không có bằng chứng mạnh mẽ nào để kết luận liệu các phương pháp này có lợi ích trong việc điều trị ARN và giảm các biến chứng sau đó hay không.
Bong võng mạc là một biến chứng phổ biến, xảy ra ở khoảng 20 đến 75% các trường hợp. Phẫu thuật sửa chữa rất khó khăn và thường bao gồm cắt dịch kính qua pars plana, thường kèm theo đai củng mạc và đệm dầu silicone để giảm thiểu nguy cơ bong tái phát và bệnh lý võng mạc tăng sinh. Tỷ lệ thành công trong một lần phẫu thuật được báo cáo là khoảng 65%, mặc dù kết quả thị giác vẫn còn dè dặt.
Tiên lượng và Kết quả
Kết quả thị giác trong ARN rất khác nhau và phụ thuộc vào thời điểm chẩn đoán, mức độ tổn thương võng mạc và sự xuất hiện của các biến chứng như bong võng mạc. Khi khám, thị lực thường dao động từ 20/200 đến 20/400. Chẩn đoán sớm và điều trị tích cực bằng thuốc kháng virus toàn thân và nội nhãn có thể cải thiện kết quả.
Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân bị mất thị lực vĩnh viễn do tổn thương võng mạc hoặc bong võng mạc.
Hướng tương lai
Một số lĩnh vực nghiên cứu đầy hứa hẹn đang được tiến hành để chẩn đoán và quản lý nhiễm trùng mắt do virus hiệu quả hơn. Chúng bao gồm đặc tính hóa bộ gen của các chủng virus để xác định các dấu hiệu độc lực và dự đoán kết quả lâm sàng, cũng như phát triển các chẩn đoán PCR nhanh tại chỗ để xúc tiến các quyết định điều trị.
Các loại thuốc kháng virus mới đang được nghiên cứu để cải thiện độ bền và hiệu quả của liệu pháp. Những tiến bộ trong trí tuệ nhân tạo và phân tích hình ảnh cũng có thể hỗ trợ phát hiện bệnh sớm hơn và xác định các dấu hiệu sinh học dự đoán sự tiến triển. Hơn nữa, các nghiên cứu về hồ sơ miễn dịch đang được tiến hành để hiểu các phản ứng của vật chủ đối với nhiễm trùng và hướng dẫn sử dụng các liệu pháp bổ trợ. Các hợp tác nghiên cứu đa trung tâm đang tiếp diễn để hoàn thiện các phác đồ điều trị, thiết lập các chiến lược dự phòng dựa trên bằng chứng và xác định các khuyến nghị theo dõi lâu dài để tối ưu hóa kết quả cho bệnh nhân.
Tóm lại, hoại tử võng mạc cấp tính là một hội chứng tiến triển nhanh với nguy cơ mất thị lực cao. Nhận biết lâm sàng kịp thời, được hỗ trợ bởi xác nhận PCR về nguyên nhân virus và hình ảnh học đa phương thức, là điều cần thiết để chẩn đoán chính xác. Quản lý thường bao gồm sự kết hợp của liệu pháp kháng virus toàn thân và nội nhãn, và theo dõi chặt chẽ các biến chứng như bong võng mạc. Liệu pháp kháng virus dự phòng lâu dài đóng một vai trò quan trọng trong việc ngăn ngừa tái phát và tổn thương mắt đối diện. Nghiên cứu tiếp tục về virus học, phản ứng miễn dịch của vật chủ và các chiến lược điều trị sáng tạo đang ở phía trước để cải thiện kết quả ARN.
Tác giả
Bác sĩ Viet Q. Chau là nghiên cứu sinh năm thứ hai về bệnh lý dịch kính-võng mạc tại Associated Retinal Consultants ở Royal Oak.
Bác sĩ Lisa J. Faia là giáo sư nhãn khoa tại Trường Y khoa William Beaumont của Đại học Oakland ở Rochester, Michigan; là cộng sự tại Associated Retinal Consultants ở Royal Oak, và là giám đốc dịch vụ viêm màng bồ đào tại Viện Mắt Beaumont.
Nguồn và Tài liệu tham khảo
Nguồn: Bài viết gốc của Viet Q. Chau, MD, and Lisa J. Faia, MD
Xuất bản: 10 tháng 11 năm 2025
Schoenberger SD, Kim SJ, Thorne JE, et al. Diagnosis and treatment of acute retinal necrosis: A report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2017;124:382-392.
Urayama A. Unilateral acute uveitis with periarteritis and detachment. Jpn J Clin Ophthalmol 1971;25:607-619.
Ganatra JB, Chandler D, Santos C, Kuppermann B, Margolis TP. Viral causes of the acute retinal necrosis syndrome. Am J Ophthalmol 2000;129:166-172.
Lau CH, Missotten T, Salzmann J, Lightman SL. Acute retinal necrosis features, management, and outcomes. Ophthalmology 2007;114:756-762.
Sugita S, Usui Y, Watanabe H, et al. Adenovirus-associated uveitis with necrotizing retinitis. Ophthalmology 2023;130:443-445.
Cochrane TF, Silvestri G, McDowell C, Foot B, McAvoy CE. Acute retinal necrosis in the United Kingdom: Results of a prospective surveillance study. Eye Lond Engl 2012;26:370-377; quiz 378.
Muthiah MN, Michaelides M, Child CS, Mitchell SM. Acute retinal necrosis: A national population-based study to assess the incidence, methods of diagnosis, treatment strategies and outcomes in the UK. Br J Ophthalmol 2007;91:1452-1455.
Holland GN. Standard diagnostic criteria for the acute retinal necrosis syndrome. Executive Committee of the American Uveitis Society. Am J Ophthalmol 1994;117:663-667.
Palay DA, Sternberg P, Davis J, et al. Decrease in the risk of bilateral acute retinal necrosis by acyclovir therapy. Am J Ophthalmol 1991;112:250-255.
Harper TW, Miller D, Schiffman JC, Davis JL. Polymerase chain reaction analysis of aqueous and vitreous specimens in the diagnosis of posterior segment infectious uveitis. Am J Ophthalmol 2009;147:140-147.e2.
Aizman A, Johnson MW, Elner SG. Treatment of acute retinal necrosis syndrome with oral antiviral medications. Ophthalmology 2007;114:307-312.
Taylor SR, Hamilton R, Hooper CY, et al. Valacyclovir in the treatment of acute retinal necrosis. BMC Ophthalmol 2012;12:48.
Putera I, Ridwan AS, Dewi M, et al. Antiviral treatment for acute retinal necrosis: A systematic review and meta-analysis. Surv Ophthalmol 2024;69:67-84.
Wong R, Pavesio CE, Laidlaw DAH, Williamson TH, Graham EM, Stanford MR. Acute retinal necrosis: The effects of intravitreal foscarnet and virus type on outcome. Ophthalmology 2010;117:556-560.
Flaxel CJ, Yeh S, Lauer AK. Combination systemic and intravitreal antiviral therapy in the management of acute retinal necrosis syndrome (an American Ophthalmological Society thesis). Trans Am Ophthalmol Soc 2013;111:133-144.
Yeh S, Suhler EB, Smith JR, et al. Combination systemic and intravitreal antiviral therapy in the management of acute retinal necrosis syndrome. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina 2014;45:399-407.
Wu CY, Fan J, Davis JL, et al. Surgical outcomes of acute retinal necrosis-related retinal detachment in polymerase chain reaction-positive patients: A single-center experience. Ophthalmol Retina 2022;6:992-1000.
Chau VQ, Kolb AW, Miller DL, Yannuzzi NA, Brandt CR. Phylogenetic and genomic characterization of whole genome sequences of ocular herpes simplex virus type 1 isolates identifies possible virulence determinants in humans. Invest Ophthalmol Vis Sci 2023;64:16.
Letafati A, Jazayeri SM, Atwan H, et al. Utilization of multiplex polymerase chain reaction for simultaneous and rapid detection of viral infections from different ocular structures. Sci Rep 2024;14:17997.
Frejborg F, Kalke K, Hukkanen V. Current landscape in antiviral drug development against herpes simplex virus infections. Smart Med 2022;1:e20220004.
Wang Y, Yang Z, Guo X, et al. Automated early detection of acute retinal necrosis from ultra-widefield color fundus photography using deep learning. Eye Vis 2024;11:27.
Zhang P, Liu S, Wang Z, et al. Immune cell status and cytokines profiles in patients with acute retinal necrosis. Ocul Immunol Inflamm 2021;29:1452-1458.