Bài viết này khám phá một phương pháp tiếp cận mới trong điều trị glaucoma tân mạch (NVG), một dạng bệnh lý phức tạp với tiên lượng thường dè dặt. Phương pháp này, tập trung vào giải phẫu góc tiền phòng, có thể giúp một số bệnh nhân tránh được các phẫu thuật xâm lấn. Tác giả trình bày một quy trình điều trị chuẩn hóa (phác đồ SCOPING) ưu tiên các tác nhân chống VEGF và can thiệp ít xâm lấn hơn, thay vì các phương pháp truyền thống.
Glaucoma Tân Mạch (NVG) là gì?
Glaucoma tân mạch (NVG) là một dạng glaucoma thứ phát do thiếu máu võng mạc. Dạng glaucoma này có tiên lượng xấu, đặc trưng bởi sự tăng sinh bất thường của các mạch máu ở mống mắt và góc tiền phòng.
Ở giai đoạn đầu, các mạch máu này và sự hình thành màng tân mạch-xơ làm cản trở dòng chảy thủy dịch qua vùng bè, dẫn đến tăng nhãn áp (IOP), nhưng góc vẫn mở. Khi bệnh tiến triển, các nguyên bào sợi cơ trong màng tân mạch-xơ co lại, dẫn đến hình thành dính góc tiền phòng (PAS) và sau đó là đóng góc.
Phương pháp điều trị truyền thống và các thách thức
Theo truyền thống, phương pháp điều trị NVG dựa trên tiềm năng thị lực và bao gồm các can thiệp như cấy ghép ống (tube) hoặc các thủ thuật hủy thể mi (cyclodestructive) đối với mắt có tiềm năng thị lực kém, bất kể giải phẫu góc.
Tuy nhiên, trong tình huống cấp tính, tiềm năng thị lực có thể khó xác định chính xác, đặc biệt nếu có phù hoàng điểm dạng nang (CME), xuất huyết tiền phòng hoặc xuất huyết dịch kính. Phẫu thuật rạch mô (incisional) có thể khó khăn hơn và có nguy cơ cao hơn về các biến chứng liên quan đến chảy máu, trong khi quang đông thể mi (CPC) có nguy cơ cao hơn về viêm không kiểm soát và teo nhãn cầu.
Sự thay đổi trong chiến lược điều trị
Với sự sẵn có của các chất chống VEGF và các phẫu thuật glaucoma xâm lấn tối thiểu (MIGS), tầm quan trọng của đặc điểm góc tiền phòng ngày càng được công nhận. Xu hướng hiện nay nhấn mạnh một cách tiếp cận ít xâm lấn hơn, bắt đầu bằng việc sử dụng các chất chống VEGF ở những bệnh nhân thích hợp, sau đó theo dõi chặt chẽ để tránh hoặc trì hoãn phẫu thuật.
Bài viết này mô tả một quy trình điều trị chuẩn hóa cho NVG dựa trên giải phẫu góc, giúp định hình xu hướng này.
Liệu pháp điều trị theo từng bước (SCOPING)
Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy mắt có góc mở hoàn toàn hoặc một phần được hưởng lợi từ liệu pháp chống VEGF kịp thời và điều trị nội khoa để kiểm soát IOP khẩn cấp, thay vì chỉ định CPC hoặc đặt ống ngay lập tức. Nếu cần, phẫu thuật can thiệp vào góc vẫn có thể được thực hiện sau khi tân mạch thoái triển. Vì glaucoma là bệnh mãn tính, cách tiếp cận từng bước (từ ít xâm lấn nhất đến xâm lấn nhất) sẽ phục vụ tốt cho bệnh nhân.
Phương pháp được trình bày ở đây tìm cách chuẩn hóa các mô hình thực hành mới nổi. Phác đồ SCOPING (Salvaging the Conventional Outflow Pathway in Neovascular Glaucoma), lần đầu tiên được mô tả vào năm 2022 bởi Dr. Mary Qiu và Dr. Dimitra Skondra, bao gồm khoảng sáu tháng tiêm anti-VEGF hàng tháng xen kẽ với quang đông võng mạc toàn bộ (PRP), cũng như kiểm soát IOP bằng thuốc.
Ở những mắt có góc đóng và đã có PAS, tiêm anti-VEGF và PRP không được kỳ vọng sẽ kiểm soát được IOP. Các lựa chọn như cấy ghép ống hoặc CPC có thể được xem xét.
Dữ liệu nghiên cứu về phác đồ SCOPING
Dữ liệu gần đây nhất của chúng tôi (trình bày tại ARVO 2024) tiếp tục chứng minh rằng điều trị sớm bằng anti-VEGF và PRP có thể làm giảm nhu cầu phẫu thuật glaucoma sau đó.
Chúng tôi đã đánh giá kết quả lâm sàng dài hạn của bệnh nhân NVG có góc mở hoặc mở một phần, được điều trị bằng phác đồ trước đó hoặc phác đồ SCOPING. Dựa trên y văn, chúng tôi định nghĩa: góc mở hoàn toàn (không có PAS), góc mở một phần (tới 75% PAS), và góc đóng (>75% PAS - bị loại khỏi nghiên cứu).
Nghiên cứu hồi cứu này tại Trung tâm Y tế Đại học Chicago bao gồm tất cả các mắt NVG có soi góc tiền phòng khi khám và theo dõi ít nhất 12 tháng. Mắt được chia làm hai nhóm: phác đồ trước đó (n=22) và SCOPING (n=35). Các đặc điểm lâm sàng và nhân khẩu học ban đầu giữa hai nhóm là tương đương.
Kết quả chính:
Không ngạc nhiên, so với bệnh nhân nhóm phác đồ trước đó, bệnh nhân nhóm SCOPING nhận được nhiều mũi tiêm anti-VEGF hơn (tổng cộng 31 so với 14, p=0,043) và nhiều mũi tiêm anti-VEGF hơn một năm sau khi khám (5 ±3,4 so với 1,4 ±1,9, p<0,001).
Tỷ lệ bệnh nhân trải qua bất kỳ loại phẫu thuật hạ IOP nào thấp hơn đáng kể trong phân nhóm góc mở hoàn toàn của SCOPING: chỉ 6,3% so với 50% ở nhóm phác đồ trước đó (p=0,018).
Tỷ lệ bệnh nhân trong nhóm phác đồ trước đó trải qua CPC hoặc phẫu thuật đặt ống là phẫu thuật hạ IOP đầu tiên cao hơn. Trong khi đó, nhiều mắt trong nhóm SCOPING nhận được phẫu thuật góc hơn (50% so với 0%).
Không có sự khác biệt thống kê về mức giảm IOP giữa hai phác đồ, cho thấy hiệu quả tương đương. Sự khác biệt về thị lực không có ý nghĩa ở bất kỳ thời điểm nào.
Trong số các mắt có góc mở hoàn toàn, tỷ lệ cao hơn ở nhóm SCOPING duy trì được tình trạng góc của họ.
Một nghiên cứu riêng biệt chúng tôi thực hiện trên phân nhóm góc đóng cho thấy CPC có hiệu quả đối với hầu hết bệnh nhân. Những mắt này có nhãn áp rất cao và thị lực khi khám rất kém.
Những lưu ý chính khi áp dụng phác đồ
Dưới đây là một số mẹo cần lưu ý khi sử dụng tiêm anti-VEGF và PRP cho NVG:
Có mối quan hệ tốt với chuyên khoa Võng mạc: Cách tiếp cận này liên quan đến tiêm anti-VEGF và PRP, vì vậy điều quan trọng là phải có sự phối hợp tốt với đội ngũ chuyên khoa võng mạc của bạn.
Thời gian là thị lực: Tốt nhất nên bắt đầu điều trị trước khi PAS hình thành. Khi góc đã bị sẹo và đóng lại, anti-VEGF và PRP sẽ không làm hạ nhãn áp. Bệnh nhân phải được điều trị sớm để phác đồ SCOPING có hiệu quả.
Giáo dục bệnh nhân về cam kết điều trị: Nhiều bệnh nhân không nhận ra rằng một mũi tiêm hoặc một phiên PRP là không đủ. Họ cần quay lại tái khám. Hãy đảm bảo giáo dục bệnh nhân kỹ lưỡng để họ hiểu gánh nặng điều trị.
Lịch trình điều trị có thể linh hoạt: Một số chuyên gia võng mạc có thể thích xen kẽ các phiên PRP với anti-VEGF, trong khi những người khác có thể chọn khoảng thời gian điều trị ngắn hơn. Hãy làm việc chặt chẽ với các đồng nghiệp chuyên khoa võng mạc.
Kết luận
Hình thái góc tiền phòng cần được xem xét trong điều trị bệnh nhân NVG, và tất cả bệnh nhân NVG nên được soi góc. Ở những người có góc mở hoặc mở một phần, điều trị ban đầu bằng anti-VEGF và PRP mang lại kết quả thị lực và IOP tương đương, với tỷ lệ phẫu thuật lọc và hủy thể mi thấp hơn. Ngoài ra, mắt có góc mở hoàn toàn có khả năng duy trì tình trạng góc và cần ít phẫu thuật glaucoma hơn.
Tác giả và Tài liệu tham khảo
Tác giả: Jessie Wang, MD Dr. Wang là nghiên cứu sinh về glaucoma và phó lâm sàng tại Khoa Nhãn khoa tại Trung tâm Mắt Duke. Bà không có tiết lộ tài chính liên quan.
Tài liệu tham khảo
Kanter JA, Dao D, Shaw L, et al. Salvaging the conventional outflow pathway in neovascular glaucoma (SCOPING) – Pilot results from a multidisciplinary treatment protocol. Invest Ophthalmol Vis Sci 2022;63:3700-A0385.
Musaogullari A, Wang J, Qiu M. Angle-based management of neovascular glaucoma: Evaluating surgical strategies and treatment outcomes in open and partially open angle cases. Invest Ophthalmol Vis Sci 2024;65:3467. Abstract presented at the 2024 ARVO Annual Meeting in Seattle, WA.
Wang J, Chun LY, Qiu M. Cyclophotocoagulation in neovascular glaucoma with near-total synechial angle closure. Case Rep Ophthalmol Med 2023;2023:5719002.
Xuất bản (Tài liệu gốc): 10 tháng 11 năm 2025