Bài viết này tóm tắt một báo cáo ca lâm sàng chi tiết về một biến chứng nghiêm trọng và chưa từng được ghi nhận trước đây: Hội chứng khoang hốc mắt cấp tính. Biến chứng này xảy ra ở một bệnh nhân suy giảm miễn dịch sau khi được điều trị bằng phương pháp tiêm amphotericin B hậu nhãn cầu (phía sau mắt) để chống lại nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn. Ca bệnh này nêu bật một nguy cơ tiềm ẩn của một phương pháp điều trị bảo tồn nhãn cầu.
Tóm tắt
Mục đích
Mô tả một biến chứng của việc tiêm amphotericin B hậu nhãn cầu trong điều trị bệnh aspergillosis (nhiễm nấm Aspergillus) xâm lấn vùng mũi-hốc mắt.
Quan sát
Một bệnh nhân nam 27 tuổi, đã ghép thận (đang dùng thuốc ức chế miễn dịch), có tiền sử đau đầu, song thị và lồi mắt trái trong hai tuần. Sinh thiết qua đường mũi vào ngày thứ 3 tại bệnh viện đã xác nhận chẩn đoán nhiễm Aspergillus fumigatus xâm lấn vùng mũi-hốc mắt, liên quan đến đỉnh hốc mắt trái.
Ngoài điều trị chống nấm toàn thân và ngừng ức chế miễn dịch, bệnh nhân bắt đầu được tiêm amphotericin B hậu nhãn cầu (3.5 mg/1 ml) kết hợp với cắt lọc nội soi tại chỗ khi bắt đầu có dấu hiệu mất thị lực tiến triển.
Lịch trình can thiệp:
Tiêm hậu nhãn cầu được thực hiện vào các ngày 8, 10, 14, 17 và 20.
Cắt lọc nội soi được thực hiện vào các ngày 10 và 16.
Biến chứng: Sau lần tiêm amphotericin B hậu nhãn cầu thứ năm, bệnh nhân phát triển hội chứng khoang hốc mắt cấp tính. Nhãn áp (IOP) dao động từ 47 đến 86 mmHg và thị lực giảm xuống 20/200.
Xử lý: Bệnh nhân cần được phẫu thuật mở góc mắt ngoài và cắt dây chằng góc mắt (cantholysis) trên và dưới khẩn cấp.
Kết quả: Sau can thiệp, thị lực của bệnh nhân đã trở lại mức 20/20 và nhãn áp được bình thường hóa.
Kết luận và Tầm quan trọng
Tiêm amphotericin B hậu nhãn cầu kết hợp với cắt lọc tại chỗ có thể được xem là một giải pháp thay thế cho phẫu thuật khoét bỏ hốc mắt đối với bệnh aspergillosis xâm lấn thứ phát sau ức chế miễn dịch có thể hồi phục.
Theo hiểu biết của các tác giả, hội chứng khoang hốc mắt thứ phát sau khi dùng amphotericin B hậu nhãn cầu chưa từng được báo cáo trước đây. Bệnh nhân cần được tư vấn về nguy cơ viêm nhiễm tại chỗ nghiêm trọng do amphotericin B. Cần có thêm nghiên cứu để thiết lập liều lượng, tần suất và thời gian tiêm amphotericin B hậu nhãn cầu thích hợp nhất trong điều trị nhiễm Aspergillus đe dọa tính mạng.
1. Giới thiệu
Việc quản lý các bệnh nhiễm nấm xoang-hốc mắt xâm lấn vẫn còn nhiều tranh cãi: khi mô hốc mắt bị liên quan, một số tác giả ủng hộ phẫu thuật khoét bỏ hốc mắt, trong khi những người khác báo cáo kết quả tích cực sau các thủ thuật bảo tồn nhãn cầu.
Mặc dù hiếm khi được công bố, tiêm amphotericin B hậu nhãn cầu đã được mô tả như một kỹ thuật bảo tồn nhãn cầu khả thi trong quản lý aspergillosis hốc mắt. Trong bài viết này, các tác giả báo cáo một trường hợp bệnh nhân suy giảm miễn dịch đã nhận nhiều lần tiêm amphotericin B hậu nhãn cầu cho bệnh aspergillosis xoang-hốc mắt.
Mặc dù kết quả lâu dài thành công, việc tiêm amphotericin B hậu nhãn cầu đã gây ra hội chứng khoang hốc mắt cấp tính, đòi hỏi can thiệp khẩn cấp. Theo hiểu biết của các tác giả, đây là trường hợp đầu tiên được ghi nhận về hội chứng khoang hốc mắt sau khi dùng amphotericin B hậu nhãn cầu.
2. Báo cáo ca lâm sàng
Một nam giới 27 tuổi gốc Phi được nhập viện vì đau đầu dữ dội bên trái và song thị. Tiền sử bệnh lý của bệnh nhân bao gồm ghép thận từ người hiến tặng đã chết do xơ cứng cầu thận khu trú từng phần, vì vậy anh đang dùng prednisone, mycophenolate mofetil và belatacept.
Khám mắt cho thấy thị lực (VA) 20/20 ở cả hai mắt, sụp mí trên bên trái và hạn chế nghiêm trọng các cử động ngoại nhãn ở mắt trái. Các phản xạ đồng tử, nhãn áp (IOP), cảm giác giác mạc, khám sinh hiển vi và khám đáy mắt (bao gồm cả đĩa thị) đều bình thường ở cả hai mắt.
Mặc dù nội soi mũi cứng bình thường tại thời điểm nhập viện, MRI não có tiêm thuốc cản quang cho thấy sự tăng quang mô mềm khu trú tại đỉnh hốc mắt trái. Giả định chẩn đoán là nhiễm nấm xâm lấn, các thuốc ức chế miễn dịch đã được ngưng và bệnh nhân được điều trị theo kinh nghiệm bằng liệu pháp chống nấm tiêm tĩnh mạch.
 |
| A) Ảnh bệnh nhân khi khám cho thấy tình trạng sụp mi và lác ngoài của mắt trái. B) Ảnh chụp cộng hưởng từ khi khám cho thấy sự tăng cường mô mềm khu trú ở đỉnh hốc mắt trái (mũi tên). |
Diễn biến lâm sàng và can thiệp
Vào ngày nhập viện thứ 2, bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật mở xoang hàm trái, cắt sàng toàn bộ, cắt bỏ túi khí cuốn mũi (concha bullosa) và phẫu thuật mở xoang bướm, với mô hoại tử và sợi nấm được lấy ra từ xoang bướm. Bệnh phẩm từ thủ thuật phù hợp với Aspergillus và liệu pháp được thu hẹp còn Voriconazole và Caspofungin tiêm tĩnh mạch.
Thị lực vẫn ổn định ở mức 20/25 ở cả hai mắt, tuy nhiên bệnh nhân dần dần phát triển lồi mắt trái tăng lên kèm theo tổn thương đường dẫn truyền thần kinh thị giác hướng tâm. MRI lặp lại cho thấy bệnh tiến triển ở đỉnh hốc mắt. Do do dự khi thực hiện phẫu thuật cắt lọc hốc mắt tích cực ở một bệnh nhân có thị lực bình thường, vào ngày thứ 8, quyết định tiến hành tiêm amphotericin B hậu nhãn cầu cho mắt trái (1 ml 3 mg/ml).
Vào ngày thứ 10, bệnh nhân trải qua giải áp hốc mắt nội soi với việc cắt bỏ vật liệu hoại tử ở đỉnh hốc mắt và tiêm nhắc lại amphotericin B hậu nhãn cầu (1 ml 3.5 mg/ml) khi đang được gây mê toàn thân. Diễn biến lâm sàng của bệnh nhân tiếp tục thất thường với thị lực xấu đi đến 20/70 ở thời điểm tồi tệ nhất.
Việc tiêm amphotericin B hậu nhãn cầu (1 ml 3.5 mg/ml) được lặp lại vào các ngày 14, 17 và 20.
Chẩn đoán và xử lý biến chứng
Vào buổi sáng ngày 21, bệnh nhân phát triển lồi mắt trái khởi phát nhanh. Khám tại giường ghi nhận thị lực 20/200, liệt vận nhãn ngoài hoàn toàn và nhãn áp đo bằng Tonopen luôn ở mức hoặc trên 47 mmHg.
Hội chứng khoang hốc mắt cấp tính được chẩn đoán và phẫu thuật mở góc mắt (canthotomy) cùng với cắt dây chằng góc mắt (cantholysis) mí trên và dưới đã được thực hiện. Nhãn áp ngay lập tức giảm xuống 31 mmHg. MRI khẩn cấp cho thấy phù nề lan tỏa của mỡ hậu nhãn cầu gây lồi mắt và kéo căng dây thần kinh thị giác; hình ảnh không ủng hộ sự lan rộng của nhiễm trùng.
Hai mươi bốn giờ sau phẫu thuật, thị lực trở lại 20/25 ở mắt trái.
Kết quả theo dõi
Bệnh nhân được xuất viện vào ngày 23 với thuốc chống nấm toàn thân tiêm tĩnh mạch. Hai tuần sau khi xuất viện, ngoài việc hạn chế cử động mắt xuống dưới, khám mắt của bệnh nhân đều trong giới hạn bình thường.
Hai năm sau khi xuất viện, mặc dù thị lực và khám mắt không thay đổi, mảnh ghép thận của bệnh nhân cuối cùng đã thất bại do ngừng ức chế miễn dịch và hiện anh đang chạy thận nhân tạo để chờ ghép thận lặp lại.
3. Bàn luận
Không có sự đồng thuận dựa trên bằng chứng nào tồn tại cho việc quản lý nhiễm nấm xoang-hốc mắt xâm lấn. Mặc dù gần như tất cả bệnh nhân đều nhận được thuốc chống nấm tiêm tĩnh mạch cộng với cắt lọc xoang nội soi, việc điều trị bệnh ở hốc mắt vẫn còn gây tranh cãi và có thể dao động từ bảo tồn nhãn cầu đến khoét bỏ triệt để.
Theo hiểu biết của các tác giả, chỉ có bốn trường hợp nhiễm aspergillosis xoang-hốc mắt được công bố trước đây đã sử dụng tiêm amphotericin B hậu nhãn cầu. Trong các báo cáo này, lượng amphotericin B được dùng dao động từ 1 đến 5.25 mg mỗi 2-7 ngày. Trong cả bốn trường hợp, việc tiêm hậu nhãn cầu đều không có biến chứng và thị lực được duy trì hoặc cải thiện.
Cơ chế độc tính của Amphotericin B
Amphotericin B, một loại kháng sinh polyene, liên kết với sterol màng tế bào, gây rò rỉ các chất điện giải nội bào và rối loạn hoạt động trao đổi chất. Do cả màng tế bào nấm và người đều chứa sterol, thuốc này độc hại cho cả mầm bệnh và vật chủ. Mặc dù các tác dụng phụ toàn thân như sốt, ức chế tủy xương và độc tính trên thận đã được ghi nhận rõ ràng, amphotericin B cũng gây độc tế bào tại chỗ.
Giả thuyết về nguyên nhân hội chứng khoang
Không rõ tại sao bệnh nhân này lại phát triển hội chứng khoang hốc mắt cấp tính sau lần tiêm hậu nhãn cầu thứ năm. Mỗi lọ thuốc tiêm đều được chuẩn bị theo cùng một cách chính xác.
Tốc độ thải trừ amphotericin B khỏi hốc mắt người bình thường vẫn chưa được biết. Do aspergillosis gây viêm mạch thiếu máu cục bộ, có khả năng tưới máu động mạch và dẫn lưu tĩnh mạch trong hốc mắt của bệnh nhân đã bị giảm sút nghiêm trọng. Các tác giả đưa ra giả thuyết rằng với mỗi lần tiêm amphotericin B liên tiếp, nồng độ trong hốc mắt tăng lên cho đến khi đạt đến một lượng gây độc tế bào lớn, có thể thúc đẩy hội chứng khoang.
4. Kết luận
Tiêm amphotericin B hậu nhãn cầu là một kỹ thuật bảo tồn nhãn cầu ít được báo cáo nhưng có thể hỗ trợ trong việc quản lý aspergillosis xoang-hốc mắt xâm lấn. Theo hiểu biết của các tác giả, đây là trường hợp đầu tiên được ghi nhận về hội chứng khoang hốc mắt cấp tính sau khi tiêm amphotericin B hậu nhãn cầu.
Mặc dù bệnh nhân này có kết quả lâu dài tuyệt vời, các bác sĩ cố gắng thực hiện tiêm amphotericin B hậu nhãn cầu nên nhận thức về biến chứng khẩn cấp tiềm ẩn này.
Nguồn tham khảo
Brodie, F. L., Kalin-Hajdu, E., Kuo, D. S., Hirabayashi, K. E., Vagefi, R., & Kersten, R. C. (2016). Orbital compartment syndrome following retrobulbar injection of amphotericin B for invasive fungal disease. American Journal of Ophthalmology Case Reports, 1, 8-10.
Thời điểm xuất bản gốc: 01-04-2016.
