Viêm gân gót (gân Achilles)
Các điều kiện thường liên quan
Xét nghiệm chẩn đoán & giải thích
ĐẠI CƯƠNG
- Viêm gân Achilles là một chấn thương do sử dụng quá mức gân Achilles gây đau ở bắp chân sau và gót chân.
- Từ đồng nghĩa: Viêm gân Achilles; bệnh viêm gân Achilles
- Danh pháp tiếng Anh: Achilles tendinosis; Achilles tendinopathy
Dịch tễ học
- Chiếm 6,5–18% chấn thương ở người chạy bộ
- Chiếm tới 4% bệnh nhân tại các phòng khám y học thể thao
- Vị trí thường gặp nhất là ở phần giữa (80–90%); chèn thuần túy là hiếm (5%).
Tỷ lệ mắc bệnh
- Tỷ lệ mắc bệnh suốt đời ở các vận động viên thi đấu được ước tính là 24%.
- Các vận động viên trong các môn thể thao chạy và nhảy đặc biệt có nguy cơ:
- Tỷ lệ mắc bệnh suốt đời ở những vận động viên chạy thi đấu có thể lên tới 50%.
Căn nguyên và sinh lý bệnh
- Khu vực có nguy cơ cao hơn:
- Chỗ nối gân cơ
- Vùng xa của gân Achilles cách điểm bám từ 2 đến 6 cm. Đây là vùng tương đối thiếu mạch trung mô và mạch máu trong gân.
- Viêm gân: Tình trạng thoái hóa mãn tính phổ biến hơn viêm gân, là một tình trạng viêm.
- Phá vỡ cấu trúc gân bình thường:
- Thoái hóa gân mãn tính, mất định hướng collagen và tăng chất nhầy nền
- Tân mạch và tăng sự phát triển của dây thần kinh giao cảm xung quanh bề mặt bụng của gân Achilles
Các yếu tố nguy cơ
- Lỗi luyện tập: sự gia tăng gần đây về khoảng cách, cường độ hoặc thời lượng hoạt động
- Giày đã mòn và/hoặc cũ
- Không linh hoạt, đặc biệt là dây gót chân chặt chẽ
- Chỉ số khối cơ thể (BMI) cao hơn
- tăng huyết áp
- Bệnh tiểu đường
- Suy giáp
- Bệnh nhân lớn tuổi: giảm độ bền kéo và tăng độ cứng của gân
- Sai lệch của chân (genu valgum quá mức, xoắn xương chày bên ngoài) hoặc mắt cá chân/bàn chân (pes planus)
- Thuốc:
- Fluoroquinolones: Việc sử dụng các loại kháng sinh này gần đây có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh gân Achilles và đứt gân.
- Glucocorticoid
- Chất ức chế aromatase
- Statin đã được lý thuyết là gây ra bệnh gân và đã được chứng minh trên một số mô hình động vật.
Các điều kiện thường liên quan
- Viêm bao hoạt dịch sau gót chân
- Hội chứng chèn ép mắt cá chân sau
- Viêm bao hoạt dịch Achilles bề ngoài (“vết sưng bơm” hoặc biến dạng Haglund)
- Đứt gân Achilles: Những thay đổi mãn tính ở gân có thể dẫn đến đứt gân.
Chẩn đoán
Tiền sử
- Cơn đau ban đầu giảm bớt khi sử dụng nhưng quay trở lại khi tiếp tục sử dụng hoặc sau khi sử dụng cho thấy chấn thương do sử dụng quá mức.
- Cứng khớp buổi sáng là dấu hiệu đặc trưng của viêm gân Achilles.
- Lỗi đào tạo là một yếu tố trong một tỷ lệ lớn các trường hợp.
- Giày mòn hoặc cũ: Giày cần được thay sau mỗi 250 đến 500 dặm vì đệm giày bị hỏng:
- Những đôi giày cũ, ngay cả những đôi giày mới, chưa qua sử dụng, có thể bị giảm khả năng hấp thụ sốc do vật liệu hấp thụ sốc bị hỏng do tuổi tác.
- Bệnh nhân có thể báo cáo tình trạng yếu cơ và sưng tấy từng đợt.
Khám
- Đau và cứng khớp từ 2 đến 6 cm phía trên điểm bám gân Achilles
- Đau khi chạy, đặc biệt là chạy nước rút
- Đau ở phần xa gân Achilles (cách điểm bám từ 2 đến 6 cm):
- Đau gần điểm chèn gợi ý bệnh lý gân Achilles chèn ép (bệnh điểm bám) hoặc viêm bao hoạt dịch.
- Dày gân Achilles ở các trường hợp mãn tính
- Đau với sự uốn cong của lòng bàn chân
- Điểm yếu khi nâng gót chân bằng một chân lặp đi lặp lại
- Crepitus với chuyển động mắt cá chân
- Xét nghiệm Simmonds-Thompson âm tính: Việc nén bắp chân sẽ gây ra sự gấp bàn chân thụ động bình thường:
- Kết quả xét nghiệm dương tính (không có sự uốn cong của lòng bàn chân khi bắp chân bị nén) gợi ý đứt gân Achilles hoàn toàn.
- Giảm độ cong mặt lưng mắt cá chân (do dây gót chân bị bó chặt)
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm bao hoạt dịch sau gót chân
- Viêm bao hoạt dịch Achilles bề ngoài
- Viêm xương gót chân (tình trạng nặng) ở thanh thiếu niên
- Biến dạng Haglund: lồi củ trên nổi bật của xương gót
- Đứt gân Achilles
- Rách dạ dày
- Bệnh viêm gân gót chân
- Lạm dụng viêm cơ
- Hội chứng khoang gắng sức mãn tính
- Kích thích Os trigonum hoặc hội chứng chèn ép mắt cá chân sau
- Đau cách hồi do mạch máu/thần kinh
- Xuất huyết tĩnh mạch sâu
- tụ máu
- Sự nhiễm trùng
Xét nghiệm chẩn đoán & giải thích
- Thường không cần thiết cho đánh giá ban đầu. Nên chụp X-quang nếu nghi ngờ có các chấn thương tiềm ẩn khác (ví dụ: gãy xương hoặc khối u) hoặc nếu chấn thương không đáp ứng với điều trị thích hợp.
- Chuỗi mắt cá chân tiêu chuẩn (trước sau, bên và lỗ mộng) có thể cho thấy tình trạng vôi hóa gân; tuy nhiên, sự hiện diện của vôi hóa không ảnh hưởng đến điều trị ban đầu.
- Siêu âm:
- Các vùng giảm âm, vôi hóa trong gân, vô tổ chức các sợi, giãn nở hình thoi, rách nội chất/độ dày một phần và tân mạch có thể được thấy ở bệnh gân Achilles:
- Những thay đổi thoái hóa có thể thấy ở ~60% người khỏe mạnh không bị thương:
- Những cá nhân có hoạt động cao hơn có nhiều khả năng có những thay đổi hơn.
- Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng những bất thường này có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh viêm gân trong tương lai (1)[[A]], nhưng việc giải quyết những thay đổi này không nhất thiết liên quan đến việc giải quyết các triệu chứng (2)[[B]].
- Tân mạch lúc ban đầu không dự đoán kết quả lâm sàng của điều trị không phẫu thuật.
- MRI cho thấy gân dày lên kèm theo những thay đổi trong gân.
Điều trị
Biện pháp chung
- Nghỉ ngơi tương đối: Đặc biệt là loại bỏ việc chạy nước rút, chạy tốc độ và chạy đồi hoặc cầu thang. Nhìn chung giảm cường độ, thời lượng và/hoặc tần suất chạy.
- Chườm đá sau khi hoạt động; khởi động đúng cách trước khi hoạt động
- Sử dụng giày vừa vặn, phù hợp với hoạt động.
- Kéo dãn: Đảm bảo vận động viên đang áp dụng chương trình điều hòa thích hợp, chương trình khởi động trước khi hoạt động và chương trình hạ nhiệt sau khi hoạt động.
- Tăng cường sức mạnh: Bao gồm chương trình tăng cường cơ bắp chân và cơ dép, nhấn mạnh vào các bài tập lập dị.
Thuốc
- Thuốc chống viêm không steroid (NSAID): có thể hữu ích như một thuốc bổ trợ để kiểm soát cơn đau, đặc biệt trong trường hợp chấn thương cấp tính
- Oxit nitric thông qua nitroglycerin tại chỗ, đặc biệt đối với bệnh viêm gân Achilles mãn tính không chèn ép
- Tiêm:
- Máu tự thân hoặc huyết tương giàu tiểu cầu: về mặt lý thuyết làm cho môi trường nguyên bào sợi thuận lợi hơn cho quá trình lành vết thương (3)[[B]]
- Tiêm các chất gây xơ cứng để phá hủy các dây thần kinh cảm giác di chuyển cùng với các mạch máu tân mạch
- Tránh tiêm cortisone vào gân Achilles vì có nguy cơ bị đứt.
Chuyển tuyến chuyên khoa
Cân nhắc giới thiệu phẫu thuật cắt bỏ các cá nhân có triệu chứng không đáp ứng sau 3 đến 6 tháng điều trị không phẫu thuật.
- Các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu mang lại kết quả lâm sàng tương đương với các kỹ thuật mở truyền thống nhưng có ít biến chứng hơn (4)[[MỘT]].
Liệu pháp bổ sung
- Bất động ngắn hạn (7 đến 10 ngày) bằng giày đi bộ đối với các triệu chứng cấp tính nghiêm trọng hoặc các triệu chứng dai dẳng:
- Ngoài ra, nâng gót chân (hoặc giày cao gót):
- Việc sử dụng giày nâng gót chân hoặc giày cao gót thường có thể làm
- giảm các triệu chứng một cách sâu sắc. Tuy nhiên, việc sử dụng thường xuyên các thiết bị này có thể làm tăng nguy cơ phát triển các triệu chứng trong tương lai.
- Nẹp ban đêm cũng có thể hữu ích ở những bệnh nhân có triệu chứng khó chữa; vật lý trị liệu với sự nhấn mạnh vào tính linh hoạt của chi dưới và tăng cường cơ dạ dày:
- Việc chuyển sang các chương trình tập thể dục lệch tâm đã được chứng minh là giúp rút ngắn thời gian trở lại hoạt động bình thường.
- Huy động mô mềm mạnh mẽ hoặc được hỗ trợ bằng dụng cụ: các kỹ thuật được cho là phá vỡ mô sẹo và kích thích quá trình lành vết thương (5)[[B]]
- Đào tạo lại dáng đi: Cân nhắc việc chuyển đổi tiền đạo chân trước thành tiền đạo chân sau.
- Phương thức: Mặc dù một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng những phương thức này rất hữu ích trong việc đưa vận động viên trở lại hoạt động sớm hơn nhưng chúng cũng không cho thấy lợi ích lâu dài:
- Siêu âm
- Liệu pháp laser mức độ thấp: được cho là điều chỉnh tình trạng viêm và tái tạo collagen
- Dụng cụ chỉnh hình hoặc hỗ trợ vòm có thể hữu ích ở những bệnh nhân mắc bệnh pes planus và những người nằm sấp quá mức.
- Liệu pháp sóng xung kích ngoại bào: được cho là gây ra quá trình tân mạch và một quá trình viêm mới dẫn đến chữa lành mô (6)[[B]]
Chăm sóc liên tục
- Dần dần trở lại hoạt động: tăng dần cường độ, thời lượng và/hoặc tần suất chạy. Nguyên tắc chung là không tăng >10% mỗi tuần.
- Giày mới: Tránh những đôi giày có gót cao hoặc các cấu trúc khác gây áp lực lên vùng bị kích ứng. Giày chạy bộ nên được thay sau mỗi 250 đến 500 dặm.
Kinh nghiệm lâm sàng
- Do áp lực cao đặt lên gân Achilles với các hoạt động chịu trọng lượng và nguy cơ bị đứt nên tránh tiêm corticosteroid vào gân Achilles.
- Việc phân loại vấn đề thành bệnh lý cận gân, bệnh lý gân bám vào hoặc bệnh lý gân phần giữa có thể hữu ích trong việc hướng dẫn các quyết định điều trị.
- Giày đi bộ, nẹp ban đêm hoặc nâng gót chân có thể hữu ích để giảm đau, đặc biệt trong trường hợp chấn thương cấp tính.
Tác giả
Craig C. Young, MD
Mark W. Niedfeldt, MD
Biên dịch
med.edu.vn