Thoái hóa điểm vàng liên quan đến tuổi tác (AMD) đại diện cho một trong những thách thức y tế công cộng nghiêm trọng nhất trong bối cảnh dân số toàn cầu đang già hóa. Từng là một bệnh lý ít được chú ý, ngày nay AMD là tâm điểm của hàng ngàn nghiên cứu mỗi năm. Bài viết này cung cấp một bản phân tích toàn diện về AMD, đi từ gánh nặng dịch tễ học và tầm quan trọng của nó, đến các hệ thống phân loại lâm sàng phức tạp, cơ chế sinh bệnh học, và những đột phá mang tính cách mạng trong chẩn đoán và điều trị. Chúng ta sẽ khám phá cách hiểu biết của y học đã tiến triển từ quan sát lâm sàng cơ bản đến chẩn đoán hình ảnh đa phương thức, và cách các liệu pháp (như anti-VEGF) đã thay đổi hoàn toàn tiên lượng cho hàng triệu bệnh nhân.
Tổng quan và Tầm quan trọng trong Y tế Công cộng
Thoái hóa điểm vàng liên quan đến tuổi tác (AMD) đã nổi lên như một vấn đề y tế công cộng ngày càng nghiêm trọng trong kỷ nguyên hiện đại. Sự gia tăng tuổi thọ và quá trình già hóa dân số toàn cầu đã tạo ra một bối cảnh mà các bệnh lý liên quan đến tuổi tác, đặc biệt là AMD, ngày càng trở nên phổ biến. Từng là một bệnh lý ít được chú ý (chỉ một câu trong sách giáo khoa nhãn khoa năm 1911), ngày nay, AMD là chủ đề của hàng ngàn công trình nghiên cứu mỗi năm. Gánh nặng bệnh tật ngày càng tăng này đòi hỏi sự chú ý đặc biệt từ các hệ thống y tế, các nhà hoạch định chính sách và cộng đồng nghiên cứu.
Các dữ liệu dịch tễ học toàn cầu cho thấy quy mô đáng báo động của vấn đề:
Tỷ lệ hiện mắc toàn cầu (2020): Ước tính có khoảng 8,69% dân số thế giới bị ảnh hưởng bởi AMD.
Số người mắc bệnh (2020): Con số này tương đương với 196 triệu người trên toàn cầu.
Dự báo trong tương lai (2040): Số ca bệnh được dự kiến sẽ tăng lên 288 triệu người.
Phân bố không đồng đều: Châu Á được dự báo sẽ có số lượng ca bệnh lớn nhất, trong khi khu vực Châu Phi có gánh nặng (tính theo tỷ lệ) cao hơn gấp đôi so với Châu Mỹ.
Tác động của AMD vượt xa các con số thống kê. Bệnh đe dọa thị lực trung tâm, vốn rất cần thiết cho các công việc như đọc, lái xe và nhận diện khuôn mặt. Hậu quả là, bệnh nhân thường phải đối mặt với suy giảm khả năng vận động, giảm sự độc lập, và tăng nguy cơ té ngã cũng như trầm cảm. Mức độ ảnh hưởng tâm lý xã hội của việc mất thị lực do AMD là rất lớn, được đánh giá là một trong những kết quả sức khỏe tồi tệ nhất có thể xảy ra.
Định nghĩa và Phân loại Lâm sàng
Việc áp dụng một hệ thống phân loại được tiêu chuẩn hóa cho AMD có tầm quan trọng chiến lược trong cả thực hành lâm sàng và nghiên cứu. Hệ thống phân loại do Ủy ban Phân loại của Sáng kiến Beckman về Nghiên cứu Điểm vàng (Beckman Initiative for Macular Research) đề xuất đã được sử dụng phổ biến.
2.1. Định nghĩa Lâm sàng
Theo hệ thống Beckman, AMD được định nghĩa lâm sàng là sự hiện diện của drusen kích thước trung bình hoặc lớn, các bất thường sắc tố ở lớp biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) liên quan đến drusen, hoặc các tổn thương của giai đoạn muộn đe dọa thị lực (AMD tân mạch hoặc teo địa lý).
2.2. Phân loại Beckman (dựa trên soi đáy mắt hoặc ảnh màu đáy mắt)
Không có thay đổi lão hóa rõ ràng: Không có drusen và không có bất thường sắc tố.
Thay đổi lão hóa bình thường: Chỉ có drusen nhỏ (≤63 µm).
AMD giai đoạn sớm: Có drusen kích thước trung bình (>63 µm và ≤125 µm).
AMD giai đoạn trung gian: Có drusen kích thước lớn (>125 µm) và/hoặc bất kỳ bất thường sắc tố nào.
AMD giai đoạn muộn: Sự hiện diện của AMD tân mạch (neovascular AMD - nAMD), hay còn gọi là AMD thể ướt, hoặc teo địa lý (geographic atrophy - GA), một dạng của AMD thể khô.
 |
| Phân loại thay đổi theo tuổi Không có dấu hiệu thay đổi tuổi tác (No apparent ageing changes): Không có drusen (bệnh lý lắng đọng chất béo). Không có bất thường sắc tố AMD. Thay đổi tuổi tác bình thường (Normal ageing changes): Chỉ có drupelets (drusen nhỏ ≤63 μm). Không có bất thường sắc tố AMD. AMD giai đoạn sớm (Early AMD): Drusen cỡ trung bình (>63 μm và ≤125 μm). Không có bất thường sắc tố AMD. AMD giai đoạn trung gian (Intermediate AMD): Drusen lớn (>125 μm). Hoặc có bất kỳ bất thường sắc tố AMD nào. Hoặc cả hai. AMD giai đoạn muộn (Late AMD): Thoái hóa võng mạc do tuổi tác (AMD) tân mạch (neovascular). Hoặc teo võng mạc lan tỏa (geographic atrophy), hoặc cả hai. Định nghĩa về bất thường sắc tố AMD Bất thường sắc tố AMD (AMD pigmentary abnormalities): Bất kỳ sự tăng hoặc giảm sắc tố rõ ràng nào. Liên quan đến drusen cỡ trung bình hoặc lớn. Không liên quan đến các bệnh đã biết khác. AMD: Thoái hóa võng mạc do tuổi tác. |
2.3. Sự phát triển trong Phân loại dựa trên Chẩn đoán Hình ảnh
Sự ra đời của chẩn đoán hình ảnh đa phương thức (MMI), đặc biệt là chụp cắt lớp quang học (OCT), đã tạo ra một cuộc cách mạng. OCT cung cấp hình ảnh chi tiết gần như ở cấp độ mô học, cho phép phát hiện các đặc điểm giải phẫu mới, thúc đẩy sự chuyển đổi sang các hệ thống danh pháp chi tiết hơn.
Phân loại AMD thể teo (Thể khô)
Các danh pháp mới dựa trên OCT/MMI bao gồm:
Teo địa lý non (nGA - nascent geographic atrophy)
Teo không hoàn toàn lớp biểu mô sắc tố võng mạc và võng mạc ngoài (iRORA)
Teo hoàn toàn lớp biểu mô sắc tố võng mạc và võng mạc ngoài (cRORA)
Ý nghĩa: Các thuật ngữ này mô tả các giai đoạn khác nhau của quá trình teo dựa trên các thay đổi trên OCT (ví dụ: sự sụt lún của các lớp võng mạc ngoài ở nGA). Việc phân loại này cho phép xác định chính xác hơn giai đoạn bệnh và đánh giá nguy cơ tiến triển thành teo địa lý rõ ràng.
Phân loại AMD thể tân mạch (Thể ướt)
Các danh pháp mới dựa trên OCT/MMI bao gồm:
Tân mạch điểm vàng (MNV - macular neovascularization)
Phân loại MNV (Type 1, 2, 3)
Bệnh mạch đa polyp thể màng mạch (PCV)
Ý nghĩa: Thuật ngữ MNV được ưa chuộng hơn vì nó phản ánh chính xác hơn nguồn gốc của tân mạch. Phân loại Type 1 (dưới RPE), Type 2 (trên RPE), và Type 3 (trong võng mạc) dựa trên vị trí giải phẫu trên OCT. PCV là một dạng đặc biệt của MNV Type 1, thường gặp ở các quần thể Châu Á.
 |
| (A) cRORA (teo biểu mô sắc tố võng mạc và võng mạc ngoài hoàn toàn) với sự tăng truyền tín hiệu (hypertansmission of signal) ≥250 μm và sự gián đoạn của dải RPE (biểu mô sắc tố võng mạc) ≥250 μm, cùng bằng chứng về sự thoái hóa các tế bào cảm quang (photoreceptor degeneration) bên trên, ví dụ như mỏng lớp nhân ngoài (ONL thinning), mất màng giới hạn ngoài (loss of the ELM), mất vùng ellipsoid (loss of the EZ) hoặc vùng xen kẽ (or IZ), sự lún xuống của lớp rối ngoài (subsidence of the OPL) và lớp nhân trong (and INL), dải hình chêm giảm phản xạ (hyporeflective wedge-shaped band) bên trong lớp rối ngoài (OPL). (B) iRORA (teo biểu mô sắc tố võng mạc và võng mạc ngoài không hoàn toàn) với sự tăng truyền tín hiệu <250 μm và sự gián đoạn của dải RPE <250 μm, cùng bằng chứng về sự thoái hóa các tế bào cảm quang bên trên (ví dụ như mỏng ONL, mất ELM, và mất EZ hoặc IZ, sự lún xuống của OPL và INL, dải hình chêm giảm phản xạ bên trong OPL). Các đầu mũi tên (Arrowheads) đánh dấu dải hình chêm giảm phản xạ bên trong lớp sợi thần kinh Henle (Henle's nerve fiber layer). Mũi tên dày (thick arrow) chỉ ra một khu vực lún xuống của OPL và INL khi võng mạc ngoài bị mất đi. Đường thẳng (straight line) chỉ ra vùng tăng truyền tín hiệu hắc mạc (choroidal hypertransmission). Viết tắt: cRORA = complete retinal pigment epithelium and outer retinal atrophy (teo biểu mô sắc tố võng mạc và võng mạc ngoài hoàn toàn) RPE = retinal pigment epithelium (biểu mô sắc tố võng mạc) ONL = outer nuclear layer (lớp nhân ngoài) ELM = external limiting membrane (màng giới hạn ngoài) EZ = ellipsoid zone (vùng ellipsoid) IZ = interdigitation zone (vùng xen kẽ) iRORA = incomplete RPE and outer retinal atrophy (teo biểu mô sắc tố võng mạc và võng mạc ngoài không hoàn toàn) OPL = outer plexiform layer (lớp rối ngoài) INL = inner nuclear layer (lớp nhân trong) |
Sinh bệnh học và Các Yếu tố Nguy cơ
AMD là một bệnh lý phức tạp và đa yếu tố, phát sinh từ sự tương tác giữa lão hóa, di truyền và môi trường.
3.1. Cơ chế Sinh bệnh học
Quá trình bệnh lý của AMD là một chuỗi sự kiện leo thang, bắt nguồn từ tổn thương oxy hóa tích lũy:
Tích lũy Lipofuscin: Các tế bào biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) tích tụ các sản phẩm phụ không thể phân hủy (lipofuscin), gây rối loạn chức năng tế bào RPE.
Hình thành Drusen: Khi chức năng RPE suy giảm, các mảnh vụn ngoại bào (lipid, khoáng chất) lắng đọng giữa RPE và màng Bruch, tạo thành drusen—dấu hiệu đặc trưng của AMD.
Kích hoạt Hệ thống Bổ thể: Các thành phần trong drusen kích hoạt hệ thống bổ thể, thúc đẩy quá trình viêm và tổn thương mô tại chỗ.
Thoái hóa Mao mạch Màng mạch: Hoạt hóa bổ thể kéo dài dẫn đến mất các tế bào nội mô trong lớp mao mạch màng mạch (choriocapillaris), gây thoái hóa và giảm tưới máu, làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu oxy.
Chết Tế bào Cảm quang: Gánh nặng từ tổn thương oxy hóa, thiếu oxy và viêm mạn tính dẫn đến cái chết của các tế bào cảm quang và gây mất thị lực không thể phục hồi.
3.2. Phân tích các Yếu tố Nguy cơ
Yếu tố không thể thay đổi
Tuổi tác cao: Là yếu tố nguy cơ đơn lẻ lớn nhất, với tỷ lệ mắc bệnh tăng theo cấp số nhân.
Di truyền: Đóng một vai trò quan trọng, với hai locus gen chính là CFH (yếu tố bổ thể H) và ARMS2/HTRA1. Các nghiên cứu GWAS đã xác định tổng cộng 34 locus nguy cơ.
Yếu tố có thể thay đổi
Hút thuốc lá: Là yếu tố nguy cơ có thể thay đổi quan trọng nhất, làm tăng nguy cơ mắc AMD lên khoảng 3 lần. Nguy cơ này có thể đảo ngược một phần khi ngừng hút thuốc.
Chế độ ăn uống: Một chế độ ăn Địa Trung Hải đã được chứng minh là có tác dụng bảo vệ, làm giảm nguy cơ tiến triển sang giai đoạn muộn.
Hoạt động thể chất: Bằng chứng về lợi ích của hoạt động thể chất cũng đang ngày càng tăng.
Lipid máu/Statin: Mối liên quan với lipid máu cho kết quả hỗn hợp. Một phân tích tổng hợp lớn gần đây kết luận không có mối liên hệ giữa việc sử dụng statin và AMD.
Biểu hiện Lâm sàng và Chẩn đoán Hình ảnh
Thực hành chẩn đoán AMD đã chuyển từ việc chỉ dựa vào khám lâm sàng sang việc tích hợp chẩn đoán hình ảnh đa phương thức (MMI), cho phép phát hiện sớm và phân loại chính xác hơn.
4.1. Biểu hiện Lâm sàng và Theo dõi
Ở giai đoạn sớm, bệnh nhân AMD thường không có triệu chứng. Khi bệnh tiến triển, AMD tân mạch (thể ướt) thường gây mất thị lực trung tâm nhanh và đột ngột, trong khi teo địa lý (thể khô) gây mất thị lực chậm và không thể đảo ngược.
Việc bệnh nhân tự theo dõi tại nhà (ví dụ: lưới Amsler) rất quan trọng để phát hiện sớm các dấu hiệu méo hình (metamorphopsia), một triệu chứng sớm của biến chứng tân mạch.
4.2. Các Phương pháp Chẩn đoán Hình ảnh Chính
Chụp cắt lớp quang học (OCT): Phương thức được sử dụng rộng rãi nhất. OCT đóng vai trò trung tâm trong việc phát hiện, phân loại, theo dõi AMD và đánh giá đáp ứng điều trị.
Chụp tự phát huỳnh quang đáy mắt (FAF): Hoạt động dựa trên huỳnh quang của lipofuscin. Trong teo địa lý, các vùng mất RPE sẽ không có tín hiệu (màu đen), khiến FAF trở thành công cụ tuyệt vời để theo dõi sự mở rộng của các vùng teo.
FAF là một phương thức chẩn đoán hình ảnh tuyệt vời để quan sát sự mở rộng của các vùng teo (màu đen) theo thời gian, như được thấy ở đây trong suốt 3 năm. Các mũi tên chỉ điểm fovea (trung tâm hoàng điểm/hố thị giác trung tâm).
Chụp cắt lớp quang học mạch máu (OCT-A): Công nghệ không xâm lấn, không cần tiêm thuốc cản quang, cho phép hình ảnh hóa mạng lưới mạch máu. Ưu điểm lớn nhất là khả năng phát hiện tân mạch điểm vàng không xuất tiết (NE-MNV), tức là các mạch máu bất thường trước khi chúng bắt đầu rò rỉ dịch.
(A) Ảnh chụp OCTA cho thấy một vùng tân mạch hắc mạc không xuất tiết (NE-MNV) lớn, có độ phản xạ (bắt sáng) hơi cao hơn so với vùng nền xung quanh.
(B) Ảnh chụp OCT miền phổ cho thấy dấu hiệu SIRE, cho thấy khả năng có sự hiện diện của NE-MNV.
Viết tắt: OCT-A=chụp mạch máu bằng cắt lớp quang học. OCT=chụp cắt lớp quang học. NE-MVW=tân mạch hắc mạc không xuất tiết. SIRE=dấu hiệu bong biểu mô sắc tố võng mạc nông, không đều.
4.3. Các Đặc điểm Giải phẫu Nguy cơ Cao trên MMI
Chẩn đoán hình ảnh đa phương thức đã xác định các đặc điểm là dấu hiệu của nguy cơ tiến triển bệnh cao:
Các ổ tăng phản xạ trong võng mạc (HRF): Các tổn thương dạng chấm, tăng phản xạ trên OCT, có liên quan đến nguy cơ tiến triển của AMD.
Các cấu trúc phụ của drusen trên OCT: Ví dụ như drusen vôi hóa hoặc drusen cuticular.
Giả drusen dạng lưới (Reticular pseudodrusen - RPD): Một kiểu hình riêng biệt với các lắng đọng nằm ở không gian dưới võng mạc (trên RPE). RPD là một yếu tố nguy cơ chính cho cả teo địa lý và AMD tân mạch.
4.4. Chẩn đoán Phân biệt
Việc chẩn đoán phân biệt AMD là rất quan trọng:
Đối với drusen: Cần phân biệt với các bệnh di truyền như Malattia leventinese và bệnh loạn dưỡng đáy mắt Sorsby.
Đối với tân mạch: Cần loại trừ các nguyên nhân khác gây ra MNV.
Đối với teo địa lý: Chẩn đoán phân biệt quan trọng nhất là các bệnh loạn dưỡng điểm vàng di truyền (ví dụ: liên quan đến gen ABCA4, PRPH2, BEST1).
Quản lý và Điều trị
Sự ra đời của các thuốc kháng yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (anti-VEGF) được xem là một trong những tiến bộ cơ bản nhất trong y học lâm sàng, thay đổi hoàn toàn tiên lượng của AMD tân mạch.
5.1. Quản lý Chung và Can thiệp Sớm
Các khuyến nghị ban đầu bao gồm thay đổi các yếu tố nguy cơ (ngừng hút thuốc, chế độ ăn Địa Trung Hải, hoạt động thể chất) và tự theo dõi thị lực tại nhà.
5.2. Điều trị AMD Tân mạch (nAMD)
Liệu pháp tiêu chuẩn hiện nay là tiêm nội nhãn các thuốc kháng VEGF (như Ranibizumab, Aflibercept, Brolucizumab, Faricimab, và Bevacizumab - off-label).
Phác đồ điều trị đã tiến hóa từ tiêm hàng tháng sang "điều trị và mở rộng" (treat and extend - T&E). Trong phác đồ T&E, bệnh nhân được tiêm tại mỗi lần khám, nhưng khoảng cách giữa các lần khám sẽ được kéo dài ra nếu bệnh ổn định, giúp giảm gánh nặng điều trị.
Nghiên cứu FLUID đã cung cấp hiểu biết quan trọng rằng việc chấp nhận một lượng dịch dưới võng mạc (SRF) nhất định có thể mang lại kết quả thị lực tương đương với việc cố gắng làm khô hoàn toàn võng mạc, nhưng với số lần tiêm ít hơn.
Các phương pháp tiếp cận mới nhằm giảm gánh nặng điều trị bao gồm:
Thuốc có tác dụng kéo dài hơn: Faricimab và Aflibercept liều cao (8 mg) có thể kéo dài khoảng cách tiêm lên đến 12 tuần hoặc hơn.
Hệ thống phân phối thuốc: (Ví dụ: Port Delivery System - PDS, dù đã bị thu hồi).
Liệu pháp gen: (Ví dụ: RGX-314) đang được nghiên cứu với mục tiêu giúp tế bào tự sản xuất protein kháng VEGF.
5.3. Điều trị Teo địa lý (GA)
Cho đến nay, chưa có liệu pháp nào được phê duyệt rộng rãi để làm chậm sự tiến triển của teo địa lý, nhưng lĩnh vực này đang có những bước tiến đầy hứa hẹn, đặc biệt là các liệu pháp nhắm vào hệ thống bổ thể.
Kết quả từ các thử nghiệm lâm sàng giai đoạn cuối rất đáng khích lệ:
Pegcetacoplan (chất ức chế C3): Dữ liệu từ các nghiên cứu OAKS và DERBY cho thấy việc tiêm thuốc giúp giảm đáng kể tốc độ phát triển của các tổn thương teo địa lý.
Avacincaptad pegol (chất ức chế C5): Nghiên cứu GATHER1 đã chứng minh việc tiêm thuốc giúp giảm đáng kể sự phát triển của teo địa lý.
Các Hướng đi Tương lai và Những Vấn đề còn Tranh cãi
Chúng ta đang ở một thời điểm then chốt trong việc quản lý AMD, với các phương pháp điều trị mới cho teo địa lý sắp được phê duyệt và các liệu pháp gen đang được phát triển nhanh chóng.
6.1. Xác định các Điểm cuối Lâm sàng Sớm
Một trong những thách thức lớn nhất là thiếu các điểm cuối lâm sàng sớm được các cơ quan quản lý chấp nhận cho các thử nghiệm can thiệp AMD giai đoạn sớm. Việc xác định các điểm cuối dựa trên OCT (như teo địa lý non - nGA) là một hướng đi quan trọng.
6.2. Các Ưu tiên Nghiên cứu
Phát triển chiến lược làm chậm tiến triển của AMD giai đoạn sớm.
Tích hợp trí tuệ nhân tạo (AI) để sàng lọc tự động và hỗ trợ quyết định lâm sàng.
Phát triển công cụ theo dõi tại nhà tiên tiến.
Giải quyết sự bất bình đẳng trong chăm sóc sức khỏe.
Hiểu biết sâu hơn về nguyên nhân bệnh để tìm ra các mục tiêu điều trị mới.
6.3. Chiến lược Phục hồi Thị lực
Đối với những bệnh nhân đã bị mất thị lực ở giai đoạn cuối, các chiến lược tương lai đang được khám phá bao gồm:
Cấy ghép RPE (từ nguồn hiến tặng hoặc tế bào gốc)
Liệu pháp gen quang học (optogenetics)
Mắt sinh học (thiết bị võng mạc nhân tạo)
Kết luận
Báo cáo này đã phân tích toàn diện về thoái hóa điểm vàng liên quan đến tuổi tác (AMD), một gánh nặng y tế công cộng toàn cầu. Từ việc hiểu rõ sinh bệnh học đến áp dụng phân loại dựa trên hình ảnh học, lĩnh vực này đã có những bước tiến vượt bậc.
Sự ra đời của các thuốc kháng VEGF đã tạo ra một cuộc cách mạng trong điều trị AMD tân mạch, giảm đáng kể tỷ lệ mù lòa. Giờ đây, chúng ta đang đứng trước ngưỡng cửa của một kỷ nguyên mới trong điều trị teo địa lý (AMD không tân mạch), với các kết quả tích cực từ các liệu pháp nhắm vào hệ thống bổ thể.
Việc nghiên cứu liên tục, giải quyết các nhu cầu chưa được đáp ứng (đặc biệt là can thiệp giai đoạn sớm), và đảm bảo khả năng tiếp cận công bằng với điều trị sẽ là chìa khóa để cải thiện kết quả cho tất cả bệnh nhân AMD trong tương lai.