Xuất bản 20 Tháng Tư, 2007 tại Open Your Eyes to Cycloplegia (reviewofoptometry.com)
Joseph W. Sowka, O.D., và Alan G. Kabat O.D.
Một nữ thực tập sinh điều dưỡng 27 tuổi vội vàng tới để đánh giá sau một tai nạn tại nơi làm việc. Cô ấy đang với lấy một chồng tài liệu trên kệ cao thì chúng rơi xuống người cô ấy; một tờ giấy lướt qua mặt cô khiến cô bị cắt ngang giác mạc mắt phải. Cô ngay lập tức đến phòng cấp cứu, nơi cô được chẩn đoán bị trợt biểu mô giác mạc và được chỉ định tra mắt bằng dung dịch kháng sinh bốn lần mỗi ngày.
Cô ấy đã làm như vậy một cách nghiêm túc, nhưng cô ấy vẫn đau đớn suốt phần còn lại của ngày và cả đêm. Cô ấy đau đớn đến mức không thể ngủ được; Cô phải tự cô lập mình vào một căn phòng tối. Cơn đau trở nên không thể chịu đựng được đến nỗi cô không thể làm bất cứ điều gì. Bây giờ, cô ấy trình bày khẩn cấp để được tư vấn nhãn khoa.
Thị lực được điều chỉnh tốt nhất của cô là 20/200 mắt phải. Cô có một vết trầy xước giác mạc trung tâm lớn, phù giác mạc tỏa lan, gấp nếp màng Descemets và phản ứng nhẹ tiền phòng. Không có dịch mủ hoặc thâm nhiễm nhu mô để nghĩ tới nhiễm trùng giác mạc. Thuốc kháng sinh đã được kê ở phòng cấp cứu có hiệu quả trong việc ngăn ngừa nhiễm trùng thứ cấp.
Tại sao bệnh nhân đau đớn như vậy? Nó có thể tránh được không? Rõ ràng, bác sĩ phòng cấp cứu biết cách cung cấp biện pháp dự phòng chống nhiễm trùng; Tuy nhiên, công việc không dừng lại ở đó. Có một thứ đã bị bỏ qua, đó là sử dụng một tác nhân liệt đều tiết (cycloplegic agent).
Khi chúng tôi được đào tạo, các giáo sư của chúng tôi đã truyền đạt một chân lý rất quan trọng mà cho đến ngày nay, chúng tôi vẫn dạy cho sinh viên và bác sĩ nội trú của mình: “Bạn không thể sai khi lựa chọn thuốc liệt điều tiết”. Câu nói đơn giản này đã cứu nhiều bệnh nhân khỏi những đau đớn không cần thiết.
Nếu một bệnh nhân bị đau nhức mắt vì hầu hết lý do (trừ bệnh tăng nhãn áp góc đóng cấp tính) và bạn không chắc chắn làm thế nào để kiểm soát cơn đau, việc sử dụng một tác nhân cycloplegic có thể sẽ giúp ích và ở mức tồi tệ nhất thuốc liệt điều tiết chỉ làm mờ tầm nhìn của bệnh nhân ở cự ly gần. Trong thảo luận này, chúng tôi xem xét bằng chứng khoa học đằng sau cycloplegia để xem liệu câu nói cũ có còn đúng hay không.
Cơ chế hoạt động
Thuốc liệt điều tiết ngăn chặn hoạt động của acetylcholine, một chất dẫn truyền thần kinh kích thích của hệ thống thần kinh tự trị. Vì vậy, chúng được gọi là thuốc kháng cholinergic hoặc antimuscarinic. Trong mắt, các thụ thể acetylcholine nằm trong cơ thắt mống mắt cũng như cơ thể mi. Hoạt động của các thụ thể này dẫn đến sự co thắt của mống mắt và cơ thể mi. Thuốc liệt điều tiết tạm thời ức chế hoạt động này, gây liệt cơ thể mi và gây giãn đồng tử.
Cycloplegics cực kỳ hiệu quả trong việc giảm đau do viêm tại mắt; Chúng làm liệt cơ thể mi, giúp cơ thể mi được thư giãn. Hơn nữa, chúng giúp ngăn ngừa sự hình thành dính sau (dính mống mắt với mặt trước thể thủy tinh) bằng cách giảm diện tích mống mắt sau tiếp xúc với bao trước thủy tinh thể [2]. Thuốc liệt điều tiết cũng có thể ổn định hàng rào máu – thủy dịch, do đó làm giảm lượng tế bào và phản ứng tại tiền phòng. Vì những lý do này, cycloplegics từ lâu đã được sử dụng trong quản lý bệnh nhân bị tổn thương giác mạc và viêm màng bồ đào, ví dụ. [3-6]
Đánh giá về Cycloplegics
Atropine: Thuốc này lần đầu tiên có nguồn gốc từ cây belladonna, Atropa belladonna, vào năm 1831 [1]. Atropine là tác nhân cycloplegic mạnh nhất hiện có trên lâm sàng, với thời gian tác dụng kéo dài đến 12 ngày với những mắt khỏe mạnh. Atropine có sẵn tở các nồng độ 0,5%, 1% và 2% và thuốc mỡ mắt 1%. Một đơn thuốc liệt điều tiết được khuyến cáo là sử dụng atropine tra mắt 7 – 10 lần trong vòng ba đến bốn ngày; tuy nhiên, tác dụng liệt điều tiết thu được sau tám lần nhỏ thuốc không lớn hơn sau bốn lần nhỏ thuốc ở mắt khỏe mạnh [7]. Thông thường, liều atropine là tra 2 lần mỗi ngày vào mắt bị ảnh hưởng. Trong khi atropine thường có thể ngưng sau một vài ngày, việc sử dụng dài ngày hơn có thể cần thiết trong trường hợp mắt bị viêm mức độ lớn hơn.
Scopolamine: Còn được gọi là hyoscine, thuốc này sẵn có dưới dạng dung dịch tra mắt nồng độ 0,25%. Mặc dù scopolamine có thời gian duy trì liệt điều tiết ngắn hơn atropine, hoạt tính antimuscarinic (gây giãn đồng tử) của nó lớn hơn atropine trên cơ sở cùng nồng độ. Cycloplegia (được đo bằng khả năng điều tiết) thường hết trong vòng ba ngày sau khi điều trị [8]. Liều điển hình là tra mắt bị ảnh hưởng 2 đến 3 lần mỗi ngày.
Homatropine: Cycloplegic này có trong các dung dịch nhãn khoa 2% và 5% và thường được dùng 2 đến 3 lần mỗi ngày Homatropine chỉ mạnh khoảng một phần mười Atropine, và phục hồi điều tiết trong một đến ba ngày.
Mặc dù tropicamide và cyclopentolate được coi là tác nhân giãn đồng tử (mydriatic) hoặc liệt điều tiết (cyclopletic), chúng tôi không coi đây là thuốc điều trị và thường chỉ sử dụng chúng khi khám. Tropicamide được sử dụng tốt nhất để giãn đồng tử thông thường, và chúng tôi đã thấy nhiều học viên không quản lý đúng cách bệnh nhân viêm màng bồ đào vì họ đã sử dụng cyclopentolate làm tác nhân liệt điều tiết. Cyclopentolate không phải là một tác nhân cycloplegic đủ mạnh khi kiểm soát tình trạng viêm, vì vậy nó được sử dụng tốt nhất cho khám khúc xạ trên trẻ em. Chúng tôi muốn nói rằng, liên quan đến liệt điều tiết, Cyclogyl là thứ thuốc dành cho trẻ em.
Rủi ro của Cycloplegia
Biến chứng đáng sợ nhất của việc sử dụng cycloplegic là khả năng gây ra bệnh tăng nhãn áp góc đóng cấp tính từ tác dụng giãn đồng tử của các tác nhân này. Tiền phòng nông là một yếu tố nguy cơ cần được đánh giá trước khi chỉ định tra thuốc giãn đồng tử và/hoặc liệt điều tiết. Nguy cơ khởi phát Glaucoma góc đóng cơn cấp sau khi thăm khám nên ở mức tối thiểu [9,10]. Một nghiên cứu dựa trên dân số lớn cho thấy sự xuất hiện của glaucoma góc đóng cấp tính sau khi sử dụng thuốc giãn đồng tử để thăm khám chỉ là 0,03% [11].
Mặc dù không phổ biến, cycloplegics có thể gây ra các hiệu ứng tâm thần và độc thần kinh, và thậm chí có thể gây tử vong trong những trường hợp hiếm hoi [12-15]. Vô số các triệu chứng thần kinh gây ra bởi độc tính cycloplegic bao gồm nhầm lẫn, ảo giác thị giác sống động, bồn chồn, không phối hợp cơ bắp, mất khả năng cảm xúc, phản ứng loạn thần cấp tính, bồn chồn, phấn khích, hưng phấn, mất phương hướng, choáng váng, hôn mê và suy hô hấp [12-15]. Tuy nhiên, đây là những báo cáo hiếm gặp và có tính chất giai thoại. Cần nghĩ đến đến việc tiếp xúc với cycloplegics trong khi chẩn đoán phân biệt các hội chứng lú lẫn cấp tính, và bệnh nhân cần được nhận thức về khả năng hiếm gặp của những sự cố này.
Vậy, thực tập sinh điều dưỡng của chúng tôi đã ra sao? Trợt biểu mô giác mạc dường như đang lành tốt, và kháng sinh theo đã được chỉ định là phù hợp. Vì vậy, chúng tôi đã tra hai giọt scopolamine tại văn phòng và gửi bệnh nhân về nhà. Sáu giờ sau, chúng tôi theo dõi bệnh nhân qua điện thoại, và cô ấy nói rằng cảm thấy tốt hơn nhiều. Cô ấy cảm ơn chúng tôi rất nhiều vì đã sử dụng một giọt thuốc diệu kỳ.
Mặc dù trong những trường hợp hiếm hoi có thể có tác dụng không mong muốn từ việc sử dụng cycloplegic, loại thuốc này cực kỳ an toàn về tổng thể. Hãy nhớ rằng, khi bệnh nhân bị đau nhức mắt, bạn không thể sai khi lựa chọn thuốc liệt điều tiết.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Brown JH. Atropine, scopolamine and related antimuscarinic drugs. In: Gilman AG, Rall TW, Nies AS, et al, eds. Goodman and Gilmans The pharmacological basis of therapeutics. New York: McGraw and Hill, 1993, chapter 8.
2. Wang T, Liu L, Li Z, et al. Ultrasound biomicroscopic study on changes of ocular anterior segment structure after topical application of cycloplegia. Chin Med J (Engl) 1999 Mar;112(3):217-20.
3. Janda AM. Ocular trauma. Triage and treatment. Postgrad Med 1991 Nov 15;90(7):51-2,55-60.
4. Torok PG, Mader TH. Corneal abrasions: diagnosis and management. Am Fam Physician 1996 Jun;53(8):2521-9,2532.
5. Wilson SA, Last A. Management of corneal abrasions. Am Fam Physician 2004 Jul 1;70(1):123-8.
6. Kaiser PK. A comparison of pressure patching versus no patching for corneal abrasions due to trauma or foreign body removal. Corneal Abrasion Patching Study Group. Ophthalmology 1995 Dec;102(12):1936-42.
7. Stolovitch C, Loewenstein A, Nemmet P, et al. Atropine cycloplegia: how many instillations does one need? J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1992 May-Jun;29(3):175-6.
8. Marron J. Cycloplegia and mydriasis by use of atropine, scopolamine, and homatropine-paredrine. Arch Ophthalmol 1940;23:340-50.
9. Terry JE. Mydriatic angle-closure glaucomamechanism, evaluation and reversal. J Am Optom Assoc 1977 Feb; 48(2):159-68.
10. Brooks AM, West RH, Gillies WE. The risks of precipitating acute angle-closure glaucoma with the clinical use of mydriatic agents. Med J Aust 1986 Jul 7;145(1):34-6.
11. Wolfs RC, Grobbee DE, Hofman A, et al. Risk of acute angle-closure glaucoma after diagnostic mydriasis in nonselected subjects: the Rotterdam Study. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997 Nov;38(12):2683-7.
12. Jimenez-Jimenez FJ, Alonso-Navarro H, Fernandez-Diaz A, et al. Neurotoxic effects induced by the topical administration of cycloplegics. A case report and review of the literature. Rev Neurol 2006 Nov 16-30;43(10):603-9.
13. Kortabarria RP, Duran JA, Chacon JR, et al. Toxic psychosis following cycloplegic eye drops. DICP 1990 Jul-Aug;24(7-8):708-9.
14. Hamborg-Petersen B, Nielsen MM, Thordal C. Toxic effect of scopolamine eye drops in children. Acta Ophthalmol (Copenh) 1984 Jun;62(3):485-8.
15. Muller J, Wanke K. Toxic psychoses from atropine and scopolamine. Fortschr Neurol Psychiatr 1998 Jul;66(7):289-95.